Καθηγητής Shifrin OS: - Καλησπέρα, αγαπητοί συνάδελφοι. Θα μιλήσω σήμερα για τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

(00:13) Προφύλαξη οθόνης: Παρασκευάσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος στη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας.

Καθηγητής Shifrin O.S.: - Και θα είναι αφιερωμένο στη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας: πώς να χρησιμοποιείτε βέλτιστα παρασκευάσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος για τη θεραπεία αυτής της σοβαρής, δύσκολης διαγνωστικής και θεραπευτικής νόσου. Ποιοι είναι οι στόχοι που επιδιώκει ο κλινικός γιατρός, αναλαμβάνοντας το δύσκολο έργο της εποπτείας ενός ασθενούς με ελκώδη κολίτιδα; Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να επιτύχει κλινική ύφεση, αλλά αυτό δεν αρκεί. Πρέπει να προσπαθήσει να επιτύχει κλινική ύφεση χωρίς τη χρήση στεροειδών. Η διατήρηση της κλινικής ύφεσης πρέπει να είναι μακροπρόθεσμη. Ένα πολύ σημαντικό κλειδί για την επιτυχία της μακροχρόνιας διατήρησης της κλινικής ύφεσης είναι η επίτευξη ενδοσκοπικής ύφεσης και στο μέλλον θα προσπαθήσουμε να επιτύχουμε ιστολογική ύφεση. Όπως είναι γνωστό, σχετικά λίγα φάρμακα χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Υπάρχει μια τάση ότι ορισμένα φάρμακα που είχαν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως στη θεραπεία της νόσου του Crohn χρησιμοποιούνται πλέον επιτυχώς σε ελκώδη κολίτιδα. Αυτό ισχύει επίσης για την αζαθειοπρίνη, και για τα αντικυτοκίνη φάρμακα, και για ορισμένα αντιβιοτικά, τα οποία χρησιμοποιούνται επίσης για τοξικές μορφές ελκώδους κολίτιδας..

Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις στη θεραπεία ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn: είτε συνταγογραφούμε διαδοχικά φάρμακα από το λιγότερο ισχυρό αποτέλεσμα και, κατά συνέπεια, από τις ήπιες παρενέργειες, σε ισχυρότερα φάρμακα που δίνουν περισσότερες παρενέργειες. Αυτή η προσέγγιση φαίνεται να είναι η πιο λογική. Μια άλλη προσέγγιση είναι όταν, στα αρχικά στάδια, και αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τη νόσο του Crohn, συνταγογραφούνται φάρμακα κατά της κυτοκίνης. Αυτά είναι φάρμακα που δεν αλλάζουν τη φυσική πορεία της νόσου, αλλά ταυτόχρονα απειλούν την εμφάνιση πολλών σοβαρών παρενεργειών. Πρέπει να θυμόμαστε ότι τα παρασκευάσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος της πρώτης γραμμής θεραπείας της ελκώδους κολίτιδας έχουν τον μεγαλύτερο βαθμό απόδειξης της αποτελεσματικότητάς τους. Ήδη μέχρι το 2000, βάσει ενός μεγάλου αριθμού ελεγχόμενων τυχαιοποιημένων μελετών, αποδείχθηκε ότι αυτά τα φάρμακα στην αποτελεσματικότητα της δράσης τους υποστηρίζονται από το υψηλότερο επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 1Α.

Το πρώτο παρασκεύασμα του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος, το οποίο άρχισε να χρησιμοποιείται στην ελκώδη κολίτιδα, ήταν η «σουλφασαλαζίνη», που αποτελείται από δύο μέρη: από 5-αμινοσαλικυλικό οξύ σε συνδυασμό με σουλφαπυριδίνη, το οποίο χρησιμοποιείται ως φορέας του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος υπό τη δράση των αζω-ρεδουκτασών που παράγονται από βακτήρια του παχέος εντέρου, τα μόρια του φαρμάκου αποσυντίθενται στα αρχικά μέρη τους και εμφανίζουν φαρμακολογική δράση. Θα ασχοληθώ λίγο αργότερα με τις πολλές παρενέργειες αυτού του φαρμάκου. Και ο διορισμός του "Sulfasalazine" τώρα στον ΧΧΙ αιώνα πρέπει να αντιμετωπιστεί με μεγάλη προσοχή.

Ας θυμηθούμε λοιπόν τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μελέτη της κολίτιδας και της νόσου του Crohn όσον αφορά τη χρήση παρασκευασμάτων 5-αμινοσαλικυλικού οξέος για την ελκώδη κολίτιδα. Με μια ευρεία μορφή κολίτιδας, με ολική κολίτιδα, αλλά με μέτρια δραστηριότητα, ενδείκνυται ο διορισμός τουλάχιστον 2 γραμμαρίων μεσαλαζίνης την ημέρα ως βασικής θεραπείας για παροξύνσεις. Αυτό υποστηρίζεται από το υψηλό επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων 1Α. Και αυτό που είναι πολύ σημαντικό, με ολική κολίτιδα, πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται τοπικά τοπικά παρασκευάσματα μεσαλαζίνης - αυτό αυξάνει δραματικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Για μέτρια ενεργή κολίτιδα από την αριστερή πλευρά, ενδείκνυται επίσης ένας συνδυασμός από του στόματος μεσαλαζίνης και τοπικών φαρμάκων. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυξάνεται σημαντικά με ένα επίπεδο ενδείξεων 1B. Με πρωκτίτιδα με ασθενή έως μέτρια δραστηριότητα, είναι δυνατόν να συνταγογραφούνται υπόθετα μεσαλαζίνης με υψηλό επίπεδο ενδείξεων. Ωστόσο, ελλείψει αποτελέσματος, αυτή η τοπική θεραπεία πρέπει να υποστηρίζεται από το διορισμό στοματικών μορφών του φαρμάκου. Συνιστάται υποστηρικτική θεραπεία με φάρμακα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος για όλους τους ασθενείς στους οποίους έχουμε καταφέρει να επιτύχουμε κλινική και ενδοσκοπική ύφεση μετά τη χρήση φαρμάκων 5-αμινοσαλικυλικού οξέος ως θεραπεία επιδείνωσης.

Η στοματική θεραπεία είναι η πρώτη γραμμή υποστηρικτικής θεραπείας και πρέπει να χρησιμοποιείται σε ολική κολίτιδα με τη χρήση από του στόματος μορφών. Με πρωκτίτιδα ή κολίτιδα αριστεράς πλευράς, είναι δυνατή η χρήση μόνο τοπικών μορφών μεσαλαζίνης για τη διατήρηση της ύφεσης (όχι για πρόκληση ύφεσης). Εάν δεν είναι δυνατή η επιτυχή συντήρηση της ύφεσης μόνο με τοπικές φόρμες, η τελευταία θα πρέπει να συνδυάζεται με δισκία. Και μην ξεχνάτε τις ελάχιστες δόσεις που είναι απαραίτητες για την αποτελεσματική διατήρηση της ύφεσης. Πρέπει να είναι τουλάχιστον 1 γραμμάριο. Ταυτόχρονα, τοπικά παρασκευάσματα μεσαλαζίνης, ιδίως υπόθετα, πρέπει να συνταγογραφούνται τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα για περιφερική κολίτιδα. Φυσικά, οι συστάσεις είναι συστάσεις. Και ένας κλινικός με εμπειρία στη θεραπεία τέτοιων ασθενών, φυσικά, μπορεί ανεξάρτητα να αποφασίσει πολλές ερωτήσεις σχετικά με το διορισμό του φαρμάκου. Οι οδηγίες του ECCO δεν απαιτούν σχολαστική τήρηση αυτών. Πρώτα απ 'όλα, αποφασίζει η πραγματική κλινική εικόνα.

Έτσι, σύμφωνα με την εμπειρία της κλινικής μας, είναι πολύ σημαντικό να ληφθούν υπόψη τα κλινικά χαρακτηριστικά της εμφάνισης της νόσου. Επίσης, σε κάποιο βαθμό, προδιαθέτουν στη διατήρηση της ύφεσης στο μέλλον με ένα ή άλλο φάρμακο. Έτσι, με μια καθαρά διαρροϊκή παραλλαγή της έναρξης της ελκώδους κολίτιδας (όχι της διάρροιας-αιματοκεΐζης), ήταν επίσης τα πιο ενδεικτικά παρασκευάσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος. Τα παρασκευάσματα του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος είναι επίσης σημαντικά για την πρόληψη της ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου, δυστυχώς, η συχνή επιπλοκή της ελκώδους κολίτιδας είναι καθοριστική για την πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου. Ο έλεγχος, οι γενετικές μελέτες δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί πλήρως. Ως εκ τούτου, ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στη μακροχρόνια συνταγή παρασκευασμάτων 5-αμινοσαλικυλικού οξέος προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου στους ασθενείς μας..

Το πρώτο παρασκεύασμα του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος ήταν η σουλφασαλαζίνη. Έδειξε ένα αποτέλεσμα, αλλά έδειξε επίσης μια υψηλή συχνότητα διαφόρων παρενεργειών κατά τη χρήση. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, το 40% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα που έλαβαν "Sulfasalazine" είχαν κάποιες παρενέργειες. Μετά τη «σουλφασαλαζίνη» αναπτύχθηκαν οι λεγόμενες διαζο ενώσεις του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος: «Olsalazin», στην οποία δύο μόρια του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος συνδέονται με έναν διαζώδη δεσμό, και το «βαλσαλαζίδιο», στο οποίο το 5-αμινοσαλικυλικό οξύ συνδέεται με το 4-αμινο-βενζοϋλο-αλανίνη. Δυστυχώς, όμως, αυτά τα φάρμακα έδειξαν την ίδια συχνότητα παρενεργειών με τη.

Αργότερα, στην αρχή εμφανίστηκαν συστήματα απελευθέρωσης - κυρίως εξαρτώμενα από το pH. Δηλαδή, η απελευθέρωση της μεσαλαζίνης που περιέχεται στο δισκίο εξαρτάται κυρίως από το pH του εντερικού περιεχομένου. Το μειονέκτημα αυτής της ομάδας φαρμάκων είναι ότι επειδή το φυσιολογικό εντερικό pH αλλάζει λόγω φλεγμονής του εντερικού τοιχώματος, αυτά τα φάρμακα συχνά δεν λειτουργούν. Η κατάσταση άλλαξε μετά την ανάπτυξη παρασκευασμάτων μεσαλαζίνης, δηλαδή μικροσωματιδίων μεσαλαζίνης επικαλυμμένων με κέλυφος αιθυλοκυτταρίνης, η απελευθέρωση του οποίου εξαρτάται από τον χρόνο παραμονής της ουσίας στο έντερο.

Η απελευθέρωση του φαρμάκου "Pentasa", που αντιπροσωπεύει αυτή τη μορφή, αρχίζει ήδη στο δωδεκαδάκτυλο. Δηλαδή, αυτό το φάρμακο είναι καλό για τη θεραπεία όχι μόνο της ελκώδους κολίτιδας, αλλά πολύ κατάλληλο για τη θεραπεία της νόσου του Crohn. Το φάρμακο κατανέμεται ομοιόμορφα στο λεπτό και το παχύ έντερο. Αυτό που είναι πολύ σημαντικό - δεν παραμένει στο στομάχι, το οποίο αποτρέπει την απότομη αύξηση της συγκέντρωσης στο αίμα. Λόγω της σταδιακής απελευθέρωσης, το φάρμακο φτάνει στο απώτερο έντερο. Και ο ρυθμός απελευθέρωσης φαρμάκου παραμένει σταθερός σε ένα ευρύ φάσμα pH του ενδοεντερικού περιεχομένου. Δηλαδή, από την άποψη αυτή, το φάρμακο είναι πολύ πλεονεκτικό. Η διανομή του φαρμάκου μελετήθηκε επανειλημμένα με διάφορες μεθόδους, ιδίως με τη μέθοδο της σπινθηρογραφίας. Και εδώ φαίνεται ότι η μεσαλαζίνη απελευθερώνεται τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο. Και η περιοχή εφαρμογής αυτού του φαρμάκου είναι η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα. Επιπλέον, για αυτές τις ασθένειες, χρησιμοποιούνται διάφορες μορφές. Κατά τη μελέτη της διανομής του φαρμάκου, παρατηρήσαμε ότι η διανομή του "Pentas" ήταν πολύ ομοιόμορφη και εφαρμόστηκε τόσο στα αρχικά τμήματα του λεπτού εντέρου, ξεκινώντας από το δωδεκαδάκτυλο, όσο και στα απομακρυσμένα τμήματα του παχέος εντέρου..

Επιτρέψτε μου να σας πω για μια περίπτωση από την κλινική μας πρακτική. Ένας 35χρονος ασθενής ήρθε στην κλινική μας με παράπονα: χαλαρά κόπρανα αναμεμειγμένα με βλέννα, μερικές φορές αίμα, έως 5-7 φορές την ημέρα, μετεωρισμός, αδυναμία, απώλεια βάρους κατά περίπου 7 κιλά ετησίως. Άρρωστος για δύο χρόνια. Η νεαρή γυναίκα γρήγορα διαγνώστηκε με ελκώδη κολίτιδα, δυστυχώς αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Όπως και με τη νόσο του Crohn, έχουμε μεγάλα προβλήματα στη χώρα με την έγκαιρη ανίχνευση αυτών των ασθενειών. Πρόσφατα, ένας ασθενής με νόσο του Crohn εισήχθη στην κλινική μας, ο οποίος δεν διαγνώστηκε εντός 24 ετών από την παρατήρησή του με μια τυπική κλινική εικόνα. Φυσικά, πρέπει να μελετήσουμε βαθύτερα την κλινική αυτών των ασθενειών..

Έτσι, η ασθενής εμφάνισε αιματοχαιμία, διάρροια και άρχισε να χάνει βάρος. Έγινε η σωστή διάγνωση - ελκώδης κολίτιδα. Οι γιατροί επέλεξαν μηχανικά να αυξήσουν τη δόση του "Sulfasalazine". Αρχικά πήρε 2 γραμμάρια, μετά άρχισε να παίρνει 3 γραμμάρια και τέλος 4 - δεν υπήρχε αποτέλεσμα. Ευτυχώς, αυτός ο ασθενής δεν είχε παρενέργειες. Όμως, το κλινικό αποτέλεσμα δεν επιτεύχθηκε με το διορισμό του "Sulfasalazine". Η κλινική μας διαγνώστηκε με ελκώδη κολίτιδα, ολική μορφή, δραστηριότητα Truelove I και επιβεβαιώθηκε. Χρησιμοποιούμε ευρέως μεθόδους έρευνας ακτινοβολίας για να επιβεβαιώσουμε τη διάγνωση, ιδίως την υπολογιστική τομογραφία. Η μέθοδος της υπολογιστικής αποικίας σάς επιτρέπει να ξεκαθαρίσετε τη βλάβη, σε ποιο στάδιο επηρεάζεται το έντερο, τη σοβαρότητα της βλάβης, το πάχος του εντερικού τοιχώματος, για την εκτίμηση του ιστού που βρίσκεται δίπλα στο έντερο, την παρουσία λεμφαδένων και ούτω καθεξής.

Ορίσαμε τον ασθενή "Pentasu" - 3 g / ημέρα. Όπως γνωρίζετε, αυτό το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία φορά την ημέρα - αυτό αυξάνει τη συμμόρφωση του ασθενούς. Φυσικά, είναι πιο εύκολο για ένα άτομο να παίρνει φάρμακο μία φορά από τρεις φορές την ημέρα. Και, κατά συνέπεια, οι ασθενείς είναι πιο πρόθυμοι να ακολουθήσουν τις συστάσεις του γιατρού. Σύμφωνα με τις τέλειες συστάσεις του ECCO, η θεραπεία με από του στόματος φάρμακο - δισκία Pentasa, έπρεπε να συμπληρωθεί με μια νέα μορφή Pentasa, η οποία τώρα προτείνεται και την οποία έχουμε ήδη στη διάθεσή μας - με υπόθετα, κεριά Pentasa, που περιέχουν 1 γραμμάριο μεσαλαζίνης. Τα κεριά "Pentasa" μπορούν να χρησιμοποιηθούν μία φορά και όχι δύο φορές την ημέρα, όπως είχε προηγουμένως προταθεί για χρήση τους. Και με τη χρήση τοπικής και στοματικής θεραπείας, καταφέραμε να επιτύχουμε μια βελτίωση στην κλινική εικόνα μάλλον γρήγορα..

Έχω ήδη πει ότι ο στόχος μας είναι να επιτύχουμε όχι μόνο την κλινική ύφεση, αλλά και την ενδοσκοπική ύφεση. Για να αξιολογήσουμε τη δυναμική της κατάστασης, χρησιμοποιούμε τον κλινικό και ενδοσκοπικό δείκτη Mayo, ο οποίος συνδυάζει κλινικούς δείκτες και ενδοσκοπικούς δείκτες. Μετά τη θεραπεία με δισκία Pentasa και υπόθετα, η συχνότητα των κοπράνων του ασθενούς επέστρεψε στην κανονική, αιμορραγία από το ορθό, εξαφανίστηκε η αιματοχαιμία και η ενδοσκοπική εικόνα επανήλθε στο φυσιολογικό..

Ως αποτέλεσμα, η δραστηριότητα της νόσου είναι 0 βαθμοί, έχουμε επιτύχει κλινική και ενδοσκοπική ύφεση. Πρέπει να σταματήσουμε τη θεραπεία; Οχι. Και σύμφωνα με την εμπειρία μας και τις συστάσεις του ECCO, η σύσταση της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας ότι η υποστηρικτική θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί, αλλά η δόση του φαρμάκου μπορεί να μειωθεί. Σταδιακά μειώσαμε τα δισκία Pentasa από 3 γραμμάρια πρόσληψης φαρμάκου ανά ημέρα σε 1 γραμμάριο. Προσφέραμε στον ασθενή να χρησιμοποιεί τα υπόθετα Pentasa τρεις φορές την εβδομάδα. Τι συμπέρασμα μπορεί να εξαχθεί; Τα παρασκευάσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος παραμένουν η πρώτη γραμμή θεραπείας για την ελκώδη κολίτιδα. Ευτυχώς, νέα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα που περιέχουν μεσαλαζίνη εμφανίζονται στη διάθεση των γιατρών..

Καθηγητής Shifrin OS: - Υπήρχαν πολλές ερωτήσεις: "Ποια είναι η τρομερή παρενέργεια της χρήσης της μεσαλαζίνης;"

Πρέπει να πω ότι αυτό είναι ένα αρκετά ασφαλές φάρμακο. Αν το συγκρίνουμε με φάρμακα άλλων ομάδων, αυτό είναι ίσως το ασφαλέστερο φάρμακο. Μπορεί να δώσει κεφαλαλγία, μπορεί να δώσει κοιλιακή κοιλότητα, μπορεί να δώσει διαταραχή των κοπράνων. Μερικές φορές προκαλεί τέτοιες παγκρεατοτοξικές αντιδράσεις, αλλά αυτό δεν είναι συνηθισμένο. Και επαναλαμβάνω, αυτό το φάρμακο είναι το ασφαλέστερο μεταξύ όλων των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου..

Ερώτηση: "Πρέπει να πάρω προβιοτικά για τη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας;"

Αυτό είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα που συζητείται. Το στέλεχος Escherichia coli 1917 πιστεύεται ότι έχει κάποια επίδραση και περιλαμβάνεται ακόμη και στις οδηγίες. Ωστόσο, συζητείται το ζήτημα της χρήσης άλλων στελεχών μικροοργανισμών. Ειδικότερα, με τη νόσο του Crohn - Saccharomyces boulardii και ούτω καθεξής. Αυτό το ερώτημα απαιτεί περαιτέρω ανάπτυξη, αλλά από μόνο του είναι πολύ ενδιαφέρον.

Ιατρική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας

Γιατρός Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Rumyantsev V.G., Επικεφαλής. Τμήμα παθολογίας του παχέος εντέρου

Κεντρικό Ινστιτούτο Γαστρεντερολογίας του Υπουργείου Υγείας της Μόσχας

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια ασθένεια άγνωστης αιτιολογίας με μια χρόνια, κυματοειδή πορεία. Η μορφολογική του βάση είναι μια επιφανειακή, διάχυτη φλεγμονή του βλεννογόνου, η οποία ξεκινά στο ορθό και εξαπλώνεται στην εγγύτητα. Η διαδικασία δεν υπερβαίνει το παχύ έντερο και επομένως ο ασθενής μπορεί να απαλλαγεί από οδυνηρές αισθήσεις με ριζική χειρουργική επέμβαση. Η φαρμακευτική θεραπεία σάς επιτρέπει να ελέγχετε την πορεία της νόσου με ένα αποδεκτό επίπεδο ποιότητας ζωής. Είναι ενθαρρυντικό το γεγονός ότι η πορεία ακόμη και της ολικής κολίτιδας γίνεται πιο ευνοϊκή. Η σοβαρότητα των προσβολών και η συχνότητα των παροξύνσεων μειώνονται, συχνά η διαδικασία υποχωρεί, περιορίζεται στο ορθό και το σιγμοειδές κόλον. Έτσι, η μη χειρουργική θεραπεία παραμένει η κύρια θεραπεία για την ελκώδη κολίτιδα. Η επιφανειακή φύση της φλεγμονής και η υποχρεωτική εμπλοκή του ορθού προκαθορίζει τρία βασικά χαρακτηριστικά της θεραπείας της νόσου: πρώτον, την αποτελεσματικότητα των «τοπικά» αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ιδίως της σουλφασαλαζίνης και των αναλόγων της. δεύτερο - την ανάγκη χρήσης ορθικών δοσολογικών μορφών και, τέλος, τρίτο - λιγότερο επιτυχημένο από ότι στη νόσο του Crohn, η επίδραση των ανοσορρυθμιστικών παραγόντων Η επιλογή των θεραπειών βασίζεται στην τοποθεσία και την έκταση της βλάβης, τη σοβαρότητα της επίθεσης, την ευαισθησία και την ανθεκτικότητα σε ορισμένα φάρμακα, τη θεμελιώδη δυνατότητα επίτευξης ύφεσης σε αυτόν τον ασθενή..

Σκοπός της θεραπείας

Είναι εξαιρετικά σημαντικό για τον γιατρό να κατανοήσει σαφώς τον σκοπό της θεραπείας της νόσου, λαμβάνοντας υπόψη τις πραγματικές δυνατότητες της θεραπείας με φάρμακα. Παραμένει ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα σχετικά με τη δυνατότητα επίτευξης «βιολογικής» ύφεσης. Έτσι, με ελκώδη κολίτιδα, ασυμπτωματικοί ασθενείς στο 35-60% των περιπτώσεων διατηρούν ενδοσκοπική δραστηριότητα και το 90% των ασθενών, ακόμη και με ενδοσκοπική ύφεση, εμφανίζουν ιστολογικά σημάδια φλεγμονής, εκ των οποίων το ένα τρίτο είναι οξεία. Η ενδοσκοπική και ιστολογική ύφεση καθυστερεί. Πότε πρέπει να διακοπεί η θεραπεία; Η απάντηση σε αυτήν την ερώτηση δίνεται από μια αναδρομική ανάλυση της συχνότητας των παροξύνσεων. Εάν με ενδοσκοπική ύφεση κατά τη διάρκεια του έτους παρατηρείται 4% επιδείνωση της ελκώδους κολίτιδας, τότε με συνεχιζόμενη ενδοσκοπική δραστηριότητα - ήδη 30%. Η παρουσία ιστολογικών συμπτωμάτων οξείας φλεγμονής αυξάνει τον κίνδυνο επιδεινώσεων κατά άλλες 2-3 φορές. Επομένως, σε όλες τις περιπτώσεις υποτροπιάζουσας ελκώδους κολίτιδας, πρέπει να προσπαθήσουμε για ιστολογική ύφεση, η οποία είναι η βάση για τη διακοπή της θεραπείας. Αυτός ο κανόνας δεν ισχύει για τον χρόνιο συνεχή ή ενεργό τύπο της πορείας της νόσου, σοβαρή οξεία μορφή, σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδέχεται να απαιτείται μακροχρόνια υποστηρικτική θεραπεία και αλλαγή στα ορόσημα - για να επιτευχθεί ένα ελάχιστο επίπεδο δραστηριότητας στο οποίο ο ασθενής είναι απαλλαγμένος από οδυνηρά συμπτώματα και να διατηρήσει μια φυσιολογική ποιότητα ζωής, για να αποφύγει χειρουργική επέμβαση ή συχνές επαναλαμβανόμενες παροξύνσεις. Από πρακτική άποψη, είναι σημαντικό η πρόκληση κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης να είναι ο στόχος της θεραπείας οποιασδήποτε πρόσφατα διαγνωσμένης ελκώδους κολίτιδας, χρόνιων επαναλαμβανόμενων μορφών της νόσου, και εκείνων των χρόνιων ενεργών περιπτώσεων όπου η θεραπεία θεωρείται ανεπαρκής. Εάν ο ενδοσκοπικός έλεγχος είναι αδύνατος, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο ακόλουθος κανόνας: η θεραπεία πραγματοποιείται μέχρι να ομαλοποιηθεί το σκαμνί και στη συνέχεια για τουλάχιστον 3 εβδομάδες, το οποίο θα πρέπει να είναι αρκετό για να επιτευχθεί ενδοσκοπική δράση..

Ήπια έως μέτρια επίθεση της περιφερικής κολίτιδας

Η απομακρυσμένη ελκώδης κολίτιδα είναι μια έννοια που περιλαμβάνει τρεις κύριες μορφές της νόσου: πρωκτίτιδα - μια φλεγμονώδη διαδικασία έως και 20 cm από την άκρη του πρωκτού, πρωκτοσιγμοειδίτιδα (από 20 έως 40 cm) και κολίτιδα από την αριστερή πλευρά (40-80 cm). Ανέρχονται στο 60-70% όλων των περιπτώσεων ελκώδους κολίτιδας, έχουν σημαντικά χαρακτηριστικά της παθογένεσης, της κλινικής εικόνας και της θεραπείας που τα διακρίνουν από τις ολικές βλάβες του παχέος εντέρου. Αυτές οι διαφορές οφείλονται στην άνιση λειτουργική δραστηριότητα του δεξιού και του αριστερού μισού του παχέος εντέρου, χαρακτηριστικά κινητικότητας, απορρόφησης και μεταβολισμού στο εντερικό τοίχωμα. Η περιφερική κολίτιδα εμφανίζεται χωρίς συστηματικές επιπλοκές. Ως αποτέλεσμα της καθυστέρησης του εντερικού περιεχομένου πάνω από τη ζώνη της ενεργού φλεγμονής, οι ψευδείς επιθυμίες με βλέννα και αίμα εμφανίζονται συχνά στην κλινική εικόνα, με συνεχές «τραύμα» της βλεννογόνου με πυκνά σχηματισμένα κόπρανα. Η επείγουσα ώθηση μπορεί να συνοδεύεται από ακράτεια του πρωκτού. Η διαθεσιμότητα της ζώνης φλεγμονής για ορθικά χορηγούμενα φάρμακα, η υψηλή συγκέντρωση που δημιουργούν στο εντερικό τοίχωμα και η χαμηλή στη συστηματική κυκλοφορία αποτελούν προϋπόθεση για κυρίως τοπική θεραπεία της απομακρυσμένης ελκώδους κολίτιδας. Το κλινικό αποτέλεσμα με την ορθική οδό χορήγησης φαρμάκου είναι σχεδόν πάντα υψηλότερο από ό, τι με την από του στόματος χορήγηση. Με χειρισμό του όγκου και του ρυθμού χορήγησης, χρησιμοποιώντας διαφορετικές μορφές δοσολογίας, είναι δυνατόν να διασφαλιστεί η χορήγηση του φαρμάκου στο επιθυμητό τμήμα του παχέος εντέρου. Το υγρό κλύσμα φτάνει στην κάμψη του σπλήνα και με όγκο πάνω από 100 ml, κινείται περαιτέρω στην εγγύτητα. Ο αφρός κατανέμεται στο ορθό και το σιγμοειδές κόλον και τα υπόθετα περιορίζονται μόνο στο ορθό.

Για την τοπική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας, έχουν προταθεί πολλά φάρμακα, αλλά μόνο κορτικοστεροειδή που δρουν στους "εγγύς" μεσολαβητές του ανοσοφλεγμονώδους καταρράκτη και των αμινοσαλικυλικών, οι οποίοι δρουν επίσης σε πολλαπλούς, αλλά "απομακρυσμένους" δεσμούς παθογένεσης, αναγνωρίζονται ως βασικοί. Η χρήση υγρών κλύσεων γλυκοκορτικοειδών προτάθηκε για πρώτη φορά ήδη από τη δεκαετία του 1950 και η αποδεδειγμένη ικανότητά τους να μειώσουν την φλεγμονώδη απόκριση σε επαφή με τον βλεννογόνο κατέστησαν αυτή τη θεραπεία δημοφιλή. Τα στεροειδή που χορηγούνται ορθικά απορροφώνται ελάχιστα και επομένως είναι ασφαλέστερα από τα στεροειδή από του στόματος. Σύντομα μαθήματα κορτικοστεροειδών που χορηγούνται από το ορθό (πρεδνιζόνη σε δόση 20-40 mg / ημέρα, υδροκορτιζόνη - 100-250 mg / ημέρα κ.λπ.) είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της περιφερικής ελκώδους κολίτιδας οποιασδήποτε σοβαρότητας, αλλά δεν συνιστώνται να χρησιμοποιούνται συνεχώς για τη διατήρηση της ύφεσης λόγω παρενεργειών. πρωτοφανής. Και αυτός ο μικρός κίνδυνος είναι αρκετός για να προσπαθήσουμε να χρησιμοποιήσουμε "συστηματικά" γλυκοκορτικοειδή για αυστηρές ενδείξεις. Η χρήση του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος (5-ASA) έχει αναγνωριστεί ως εναλλακτική λύση στη θεραπεία της περιφερικής κολίτιδας. Τα φάρμακα 5-ASA είναι εξίσου αποτελεσματικά στη θεραπεία της ενεργού φλεγμονής με τα γλυκοκορτικοειδή και μάλιστα τα ξεπερνούν. Βοηθούν επίσης τους ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με υδροκορτιζόνη ήταν ανεπιτυχής. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αποτελεσματική δόση φαρμάκων 5-ASA που χορηγούνται από το ορθό μπορεί να ποικίλει ευρέως - από 1 έως 4 g την ημέρα. Σε μια διπλά τυφλή ελεγχόμενη μελέτη σε 287 ασθενείς, συγκρίθηκε η επίδραση του εικονικού φαρμάκου, καθώς και του 5-ASA σε δόση 1, 2 και 4 g / 10 /. Η κλινική βελτίωση στο πλαίσιο του εικονικού φαρμάκου επιτεύχθηκε στο 27% των ασθενών, στο πλαίσιο του 5-ASA - σε 67, 65 και 75%, αντίστοιχα. Το φάρμακο ήταν ασφαλές όχι μόνο σε παραδοσιακές ποσότητες, αλλά και όταν χορηγήθηκε ενδοεντερικό σε δόση 8 g / ημέρα. Τα αμινοσαλικυλικά στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες θεωρούνται η πρώτη γραμμή θεραπείας για την ελκώδη κολίτιδα, ενώ τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται απουσία επίδρασης ή αλλεργίας στο 5-ASA. Πριν από τη συνταγογράφηση συστημικών στεροειδών, η βουδεσονίδη χρησιμοποιείται σε κλύσματα στα 2 mg / ημέρα. Το φάρμακο έχει υψηλή συγγένεια για ορμονικούς υποδοχείς και το 90% του μετατρέπεται σε μεταβολίτες, χωρίς βιολογική δραστηριότητα ήδη κατά την πρώτη διέλευση μέσω του ήπατος. Τα κλύσματα βουδεσονίδης ήταν συγκρίσιμα στην επαγωγή ύφεσης με συστηματικές ορμόνες, αλλά ασθενέστερα από το 5-ASA σε δόση 4 g. Το φάρμακο δεν ανέστειλε τον άξονα της υπόφυσης-επινεφριδίων και σε συνδυασμό με τη μεσαλαζίνη παρείχαν ένα αποτέλεσμα που υπερέβαινε την επίδραση κάθε φαρμάκου ξεχωριστά..

Η πιθανότητα πρόκλησης ύφεσης της περιφερικής κολίτιδας με τη βοήθεια της μονοθεραπείας με σουλφασαλαζίνη και τα ανάλογά της αποκλείεται, αν και τέτοιες προσπάθειες εξακολουθούν να γίνονται συχνά. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα από του στόματος φάρμακα δεν δημιουργούν θεραπευτική συγκέντρωση στον βλεννογόνο του ορθού και του σιγμοειδούς παχέος εντέρου. Το 5-ASA απελευθερώνεται στο δεξιό κόλον και μόνο μια μικρή ποσότητα φτάνει στο ορθό. Η μελέτη της συγκέντρωσης του φαρμάκου στον εντερικό βλεννογόνο δείχνει ότι μόνο η πρωκτική χορήγηση μπορεί να βασιστεί στο αποτέλεσμα. Τόσο τα συστηματικά στεροειδή όσο και το 5-ASA μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόκληση ύφεσης της περιφερικής κολίτιδας. Όλα τα άλλα πράγματα είναι ίδια, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε το φάρμακο στο οποίο η ευαισθησία του ασθενούς είναι υψηλότερη και να το αλλάξετε όταν ανιχνεύεται αντίσταση. Συνήθως, το αποτέλεσμα εμφανίζεται μετά από 1-2 εβδομάδες, αλλά η θεραπεία της ενεργής περιφερικής κολίτιδας συνεχίζεται για την περίοδο που απαιτείται για την επίτευξη πλήρους κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης - 6-8 εβδομάδες. Με παρατεταμένη επίθεση, η παρατεταμένη θεραπεία δικαιολογείται με τη μετάβαση σε διαλείπουσα χορήγηση φαρμάκων 2-3 φορές την εβδομάδα. Εάν η θεραπεία με πρωκτικά φάρμακα 5-ASA δεν οδηγεί στο επιθυμητό αποτέλεσμα, η θεραπεία μπορεί να ενισχυθεί με συνδυασμό με τοπικά στεροειδή ή επιπρόσθετη από του στόματος χορήγηση 5-ASA. Τα από του στόματος φάρμακα συνταγογραφούνται πάντα για κολίτιδα από την αριστερή πλευρά και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για πιο περιορισμένες βλάβες, προκειμένου να αποφευχθεί η πρόοδος της διαδικασίας στην εγγύς κατεύθυνση..

Κοινή ήπια έως μέτρια ελκώδης κολίτιδα

Στη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας κολίτιδας, η σουλφασαλαζίνη και τα ανάλογά της χρησιμοποιούνται από το στόμα σε συνδυασμό με τοπική θεραπεία. Σε ποια φάρμακα 5-ASA πρέπει να προτιμώ; Εάν η σουλφασαλαζίνη είναι καλά ανεκτή, δεν χρειάζεται να χρησιμοποιήσετε «καθαρά» παρασκευάσματα 5-ASA. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στη σουλφασαλαζίνη (πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, ζάλη) προκαλούνται από τοξικές συγκεντρώσεις σουλφαπυριδίνης λόγω αργής ή ασθενής ακετυλίωσης στο ήπαρ. Οι αργοί ακετυλιωτές υποφέρουν νωρίτερα και πιο σοβαρά. Ειδικές μελέτες διαπίστωσαν ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες έως και το 60% των ατόμων στο γενικό πληθυσμό ανήκουν σε αργούς ακετυλιωτές, ενώ στην Ιαπωνία έως και 90% είναι γρήγοροι. Όσον αφορά τη Ρωσία, δεν υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με αυτό. Μπορεί να υποτεθεί ότι ο γενετικά καθορισμένος "αργός" τύπος ακετυλίωσης είναι λιγότερο συχνός από ό, τι στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Η σουλφασαλαζίνη χρησιμοποιείται στην ενεργή φάση της νόσου σε δόση 4-6 g την ημέρα. Σε περίπτωση τοξικών αντιδράσεων, η αναζήτηση μιας ανεκτής δοσολογίας ξεκινά με 0,5 g, σταδιακά αυξάνεται για αρκετές εβδομάδες σε 2 g / ημέρα (μέθοδος "τιτλοποίηση"). Αυτοί οι ασθενείς που εμφανίζουν αλλεργία με τη μορφή εξανθήματος και πυρετού μπορούν να αρχίσουν να λαμβάνουν σουλφασαλαζίνη με δόση 1 mg, αυξάνοντάς την αργά για 2-3 μήνες. Τα τελευταία χρόνια, αυτές οι τεχνικές έχουν σπάνια χρησιμοποιηθεί λόγω του βαθμού κινδύνου και της ύπαρξης ασφαλών εναλλακτικών θεραπειών. Αυτά περιλαμβάνουν παρασκευάσματα "καθαρού" 5-ASA (Mesacol, Salofalk, Pentasa). Δεν έχουν σουλφαπυριδίνη και η απελευθέρωση του 5-ASA βασίζεται σε μηχανισμούς που εξαρτώνται από το pH και το χρόνο. Η Mesacol απελευθερώνει 5-ASA στο παχύ έντερο σε pH> 7, Salofalk - στον τελικό ειλεό σε pH> 6, Pentasa - σε όλο το λεπτό έντερο. Είναι εξίσου χρήσιμα στη θεραπεία της προχωρημένης ελκώδους κολίτιδας, αν και φαίνεται να προτιμούνται περισσότερα φάρμακα απόμακρης απελευθέρωσης. Σε αντίθεση με την τοπική εφαρμογή του 5-ASA, όπου η δοσοεξαρτώμενη επίδραση του φαρμάκου δεν έχει τεκμηριωθεί, τα στοματικά αμινοσαλικυλικά δρουν όσο πιο αποτελεσματικά, τόσο υψηλότερη είναι η δόση. Οι Sutherland et al. / 32 / πραγματοποίησε μια μετα-ανάλυση 8 δοκιμών στις οποίες συμμετείχαν 1000 ασθενείς, οι οποίες συνέκριναν το 5-ASA και το εικονικό φάρμακο στην πρόκληση ύφεσης της ελκώδους κολίτιδας. Η δοσοεξαρτώμενη επίδραση επιβεβαιώθηκε: α) λιγότερο από 2,0 g την ημέρα, OR - 1,5. 95%; CI 0,89-2,6; β) από 2,0 έως 2,9 g / ημέρα, Ή - 1,9 95%; CI 1.3-2.8; γ) περισσότερα από 3,0 g την ημέρα, OR - 2,7. 95%; CI - 1.8-3.9. Τουλάχιστον το 80% των ασθενών με μέτρια ελκώδη κολίτιδα μπορεί να ανταποκριθεί στη θεραπεία 5-ASA σε δόση 2,0-4,8 g / ημέρα. Η έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη για τον καθορισμό ασφαλών ορίων ανώτερης δόσης για το 5-ASA.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στη θεραπεία της προχωρημένης ελκώδους κολίτιδας, είναι επιτακτική ανάγκη να συνδυάζονται στοματικές και ορθικές μορφές δοσολογίας. Η στρατηγική θεραπείας για τη χρήση αμινοσαλικυλικών σε προχωρημένη κολίτιδα μπορεί να είναι ευέλικτη. Η θεραπεία ξεκινά συνήθως με σουλφασαλαζίνη. Υπάρχουν δύο λόγοι για την αλλαγή ενός ασθενούς σε «καθαρά» φάρμακα 5-ASA - σοβαρές παρενέργειες και ανάγκη για υψηλές δόσεις. Εάν η σουλφασαλαζίνη είναι αναποτελεσματική, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα 5-ASA με εξαρτώμενη από το ρΗ απελευθέρωση. Εάν τα καψάκια απεκκρίνονται αμετάβλητα στα κόπρανα, τότε αυτό χρησιμεύει ως σήμα για τη χρήση του 5-ASA με μια χρονοεξαρτώμενη επίστρωση..

Θεραπεία για σοβαρή ελκώδη κολίτιδα

Δεν υπάρχει εναλλακτική λύση στα κορτικοστεροειδή στη θεραπεία της σοβαρής προσβολής της ελκώδους κολίτιδας. Συνήθως, η παρεντερική χορήγηση υδροκορτιζόνης 400 mg / ημέρα ή πρεδνιζολόνης 120 mg / ημέρα προτιμάται για 5-7 ημέρες, μετά τις οποίες ο ασθενής μεταφέρεται σε στοματική χορήγηση με ρυθμό 1,0-1,5 mg / kg σωματικού βάρους. Η θεραπεία συνεχίζεται για 3 ή περισσότερους μήνες, μειώνοντας σταδιακά τη δόση. Το ποσοστό ύφεσης πλησιάζει το 80%. Με μέτρια προσβολή της ελκώδους κολίτιδας, η θεραπεία ξεκινά αμέσως με δισκία πρεδνιζολόνης. Η αρχική δόση διαφέρει από κέντρο σε κέντρο. Υπάρχουν τουλάχιστον τρεις προσεγγίσεις για την επιλογή της δόσης: η πρώτη είναι η ελάχιστη δόση με σταδιακή αύξηση στη βέλτιστη δόση, η δεύτερη είναι η μέση δόση επαρκής για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών και, τέλος, μια σκόπιμα υπερβολική δόση, η οποία διορθώνεται μετά την επίτευξη του κλινικού αποτελέσματος, λαμβάνοντας υπόψη την ταχύτητά της. προσβλητικός. Ωστόσο, κατά τη γνώμη μας, η πρώτη μέθοδος είναι απαράδεκτη σε περιπτώσεις σοβαρής κολίτιδας, καθώς χρειάζεται πολύς χρόνος για να βρεθεί μια αποτελεσματική δόση, και αυτό είναι γεμάτο με την ανάπτυξη επιπλοκών και αδικαιολόγητης χειρουργικής επέμβασης. Η μείωση της δόσης «υπερδοσολογίας» μπορεί να είναι αργή ή γρήγορη. Ξεκινώντας από μια δόση 30 mg / ημέρα, προστίθενται αμινοσαλικυλικά, τα οποία αφήνονται ως θεραπεία συντήρησης μετά την απόσυρση των κορτικοστεροειδών. Προκειμένου να αποφευχθεί η οστεοπόρωση, στους ασθενείς συνταγογραφούνται παρασκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D. Εάν είναι απαραίτητο, ο ασθενής μεταφέρεται σε παρεντερική ή εντερική διατροφή, διόρθωση διαταραχών νερού-ηλεκτρολύτη, αντιβακτηριακή θεραπεία με μετρονιδαζόλη, κεφαλοσπορίνες ή σιπροφλοξασίνη.

Η χρήση από του στόματος αμινοσαλικυλικών ταυτόχρονα με υψηλές δόσεις στεροειδών σε σοβαρή ελκώδη κολίτιδα δεν υποστηρίζεται για τους ακόλουθους λόγους: 1) είναι ασθενέστερες από τα γλυκοκορτικοειδή όσον αφορά την αντιφλεγμονώδη δράση τους. 2) τα αμινοσαλικυλικά μειώνουν την απόκριση στα στεροειδή. 3) οι ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται κατά τη λήψη αμινοσαλικυλικών μπορούν να επιδεινώσουν την πορεία της κολίτιδας και επομένως να προσομοιώσουν την αντίσταση.

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την παλμική θεραπεία και τα σύντομα μαθήματα ορμονικής θεραπείας. Είναι δυνατή η επιτυχής χρήση παλμικής θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 1 g / ημέρα ή δεξαμεθαζόνη σε δόση 100 mg / ημέρα με τη μορφή εγχύσεων 3 ημερών. Ωστόσο, τα σύντομα προγράμματα ορμονικής θεραπείας για τη διακοπή της επίθεσης είναι αποτελεσματικά μόνο κατά την περίοδο κατά την οποία εμφανίζονται τα πρώτα σημάδια επιδείνωσης σε σοβαρούς ασθενείς με φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. Σε αυτήν την περίπτωση, η θεραπεία με υψηλές δόσεις στεροειδών συνεχίζεται για όχι περισσότερο από 10-14 ημέρες, με τη μετάβαση σε διαλείπουσες ορμόνες ή αμινοσαλικυλικά. Αυτή είναι η περίοδος κατά την οποία η ορμονική θεραπεία μπορεί να διακοπεί χωρίς «σύνδρομο στέρησης». Φυσικά, αυτό είναι εφικτό μόνο σε νέους ασθενείς απουσία σοβαρών συνακόλουθων ασθενειών και προηγούμενης μακροχρόνιας ορμονικής θεραπείας.

Η συνεχής πορεία της ελκώδους κολίτιδας και της ορμονικής εξάρτησης

Υπάρχει μια κατηγορία ασθενών στους οποίους, ακόμη και σε συνθήκες επαρκούς θεραπείας, δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί συνεχής βελτίωση ή ύφεση, που απαιτεί συνεχή θεραπεία συντήρησης. Αυτοί μπορεί να είναι ασθενείς με περιφερική ή προχωρημένη κολίτιδα με διάφορους βαθμούς δραστηριότητας. Μεταξύ αυτών είναι ασθενείς με ορμονική εξάρτηση. Η ορμονική εξάρτηση θεωρείται ότι είναι αδύνατο να μειωθεί η δόση πρεδνιζολόνης κάτω από 10 mg / ημέρα χωρίς επιδείνωση της νόσου ή ξέσπασμα της διαδικασίας εντός 3 μηνών μετά τον τερματισμό της ορμονικής θεραπείας / 7 /. Σε αυτήν την περίπτωση, υπάρχουν τέσσερις πιθανότητες: η χρήση της διαλείπουσας λήψης ορμονών, η μεταφορά σε τοπικά στεροειδή, η χρήση αζαθειοπρίνης / μεθοτρεξάτης ή infliximab.

Η διαλείπουσα πρόσληψη ορμονών έχει δανειστεί από παιδιατρική πρακτική. Έχει αποδειχθεί ότι η βέλτιστη δόση είναι η λήψη 40 mg πρεδνιζόνης κάθε δεύτερη μέρα. Τα καλύτερα αποτελέσματα και οι ελάχιστες παρενέργειες παρατηρήθηκαν σε αυτήν τη δόση. Δεν παρατηρήθηκε καταστολή του άξονα της υπόφυσης-επινεφριδίων, γεγονός που κατέστησε δυνατή τη διακοπή της θεραπείας ταυτόχρονα, χωρίς φόβο για «σύνδρομο στέρησης». Αυτό το σχήμα ήταν επιτυχές σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις και χρόνια συνεχή πορεία της νόσου. Έχουν αναπτυχθεί δύο μέθοδοι μετάβασης από τη βασική πορεία ορμονικής θεραπείας: με μεταφορά 1 δισκίου (5 mg) πρεδνιζολόνης από μια μέρα στην άλλη κάθε 10 ημέρες ή με μείωση της δόσης κατά 5 mg κάθε δεύτερη ημέρα με διάστημα 6-10 ημερών. Η πρώτη μέθοδος ήταν πιο αξιόπιστη και λιγότερο πιθανό να δώσει επανενεργοποίηση.

Η μεταφορά του ασθενούς σε τοπικά στεροειδή (βουδεσονίδη) μπορεί επίσης να αποφύγει επικίνδυνες παρενέργειες. Τα δεδομένα της βιβλιογραφίας δείχνουν ότι στα 2/3 ασθενών που εξαρτώνται από ορμόνες είναι δυνατόν να μειωθούν ή να ακυρωθούν τα συστηματικά στεροειδή. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η βουδεσονίδη στη συνιστώμενη δόση (9 mg / ημέρα) αντιστοιχεί σε 30 mg πρεδνιζολόνης. Συνταγογραφούνται ταυτόχρονα και μόνο στη συνέχεια μειώνουν σταδιακά τα συστηματικά στεροειδή έως ότου ακυρωθούν εντελώς..

Πολύ πιο συχνά στη θεραπεία ορμονικών εξαρτώμενων μορφών φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου, χρησιμοποιούνται ανοσοκατασταλτικά, ιδίως αζαθειοπρίνη. Ανάλυση εμπειρίας άνω των 20 ετών από τη χρήση της σε ελκώδη κολίτιδα που εξαρτάται από ορμόνες έδειξε ότι η επαγωγή ύφεσης με ταυτόχρονη απόσυρση στεροειδών καθίσταται δυνατή στο 40-80% των ασθενών. Η θεραπεία με αζαθειοπρίνη συνεχίζεται για 4 χρόνια ή περισσότερο. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η δράση του φαρμάκου καθυστερεί και εμφανίζεται νωρίτερα από 3 μήνες. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να χρησιμοποιήσετε επαρκή δόση αζαθειοπρίνης (2,0-2,5 mg / kg) και διάρκεια (τουλάχιστον 6 μήνες). Το φάρμακο είναι σχετικά ασφαλές, αλλά άτομα με γενετικά χαμηλή δραστικότητα μεθυλτρανσφεράσης θειοπουρίνης μπορεί να αναπτύξουν λευκοπενία και σήψη. Η θεραπεία με αζαθειοπρίνη αντενδείκνυται σε αυτά. Ευτυχώς, η μονοζυγική χαμηλή δραστηριότητα μεθυλτρανσφεράσης θειοπουρίνης είναι σπάνια - μόνο το 0,3% των περιπτώσεων. Άλλο 11,1% έχουν ετεροζυγώδη ή ενδιάμεση δραστηριότητα, απαιτώντας μείωση της δόσης κατά 50%.

Εάν το αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές, καταφεύγουν στο διορισμό μεθοτρεξάτης. Είναι ένα ανάλογο δεϋδροφολικού οξέος, το οποίο σε χαμηλές δόσεις εμφανίζει ανοσορυθμιστικές ιδιότητες. Έχει αποδειχθεί ότι η μεθοτρεξάτη σε δόση 25 mg την εβδομάδα IM ή SC είναι αποτελεσματική στην πρόκληση και τη διατήρηση της ύφεσης της νόσου του Crohn. Ωστόσο, μπορεί να εφαρμοστεί με επιτυχία σε πολλές περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδας. Οι παρενέργειες είναι σχετικά μικρές. Η τερατογόνος επίδραση, η ηπατοτοξικότητα και η πιθανότητα εμφάνισης ηπατικής ίνωσης με παρατεταμένη χρήση περιορίζουν τη χρήση μεθοτρεξάτης. Το φάρμακο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί από το στόμα με τη μορφή δισκίων των 5 mg κάθε δεύτερη μέρα, αλλά η βιοδιαθεσιμότητα της από του στόματος μεθοτρεξάτης ποικίλλει σημαντικά. Αυτή η μέθοδος χορήγησης είναι κατάλληλη μόνο κατά την περίοδο διατήρησης της ύφεσης..

Το Infliximab έχει χρησιμοποιηθεί τα τελευταία χρόνια όταν η θεραπεία έχει αποτύχει, είναι δυσανεκτική σε αυτά τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή απαιτείται ταχεία απόκριση. Η εισαγωγή του ενδοφλέβιου infliximab σε δόση 5 mg / kg επιτρέπει τη διακοπή των ενεργών εκδηλώσεων της νόσου και τις επαναλαμβανόμενες εγχύσεις κάθε 8 εβδομάδες - για να διατηρηθεί η ύφεση. Το Infliximab έχει επίδραση πυγμαχίας στα γλυκοκορτικοειδή. Συνιστάται για χρήση όλο το χρόνο ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη.

Ορμονική αντίσταση

Η ορμονική αντίσταση είναι το πιο σοβαρό πρόβλημα που αντιμετωπίζουν οι κλινικοί γιατροί. Ο ορισμός της αντίστασης είναι ιδιαίτερα δύσκολος στην ελκώδη κολίτιδα. Έτσι, σε μια σοβαρή επίθεση, η αντίσταση καθιερώνεται μετά τις πρώτες 5 ημέρες εντατικής θεραπείας με ορμόνες και σε περιφερικές μορφές - μετά από 6-8 εβδομάδες θεραπείας - 5-ASA μέσα και τοπικά - με στεροειδή. Στην εμφάνιση ορμονικής αντίστασης, πολλά είναι ασαφή. Μερικοί περιγράφουν ένα μειωμένο επίπεδο υποδοχέων μόνο σε ανθεκτικούς ασθενείς, άλλοι - συνολικά, χωρίς εξαίρεση, σε σύγκριση με τους μάρτυρες. Οι κορτικοστεροειδείς υποδοχείς εκφράζουν είτε μια ενεργή άλφα αλυσίδα είτε το αντίθετο, βήτα. Το τελευταίο προσδιορίζεται ακριβώς με ορμονική σταθερότητα / 1 /. Ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα με υψηλό επίπεδο αντινετροφιλικών κυτταροπλασματικών αντισωμάτων παρουσιάζουν ανθεκτικότητα. Επιπλέον, σε αυτή τη διαδικασία, η αυξημένη έκφραση του γονιδίου για αντοχή σε πολλαπλά φάρμακα, που ανιχνεύεται στα περιφερειακά λεμφοκύτταρα ασθενών με φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου, που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση, μπορεί να είναι σημαντική / 8 /.

Για την ελκώδη κολίτιδα, η κυκλοσπορίνη συνταγογραφείται μετά από 5 ημέρες ανεπιτυχούς θεραπείας με κορτικοστεροειδή IV. Είναι ένα ισχυρό ανοσοκατασταλτικό με επιλεκτική επίδραση στην Τ-λεμφοκυτταρική ανοσοαπόκριση, αναστέλλοντας τη μεταγραφή και σχηματισμό IL-2 και ιντερφερόνης-γάμμα. Η αυξανόμενη χρήση κυκλοσπορίνης στην κλινική πρακτική επιβεβαιώνει τη χρησιμότητα αυτής της θεραπείας. Η κολεκτομή αποφεύγεται συνήθως στο 40-69% των ασθενών. Το πρωτόκολλο για τη χρήση κυκλοσπορίνης προβλέπει την έναρξη της θεραπείας με ενδοφλέβια έγχυση σε δόση 2-4 mg / kg και τη διατήρηση συγκέντρωσης αίματος όχι μεγαλύτερη από 500 ng / ml για 7-10 ημέρες. Στη συνέχεια, ο ασθενής μεταφέρεται για λήψη από το στόμα του φαρμάκου σε δόση 5-8 mg / kg και η συγκέντρωση ελέγχεται στα 300 ng / ml περίπου. Αργότερα αποδείχθηκε ότι παρόμοιο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με στοματικό μικρογαλάκτωμα κυκλοσπορίνης σε δόση 5 mg / kg με υψηλή βιοδιαθεσιμότητα. Η θεραπεία συνεχίζεται για 3 μήνες, σε συνδυασμό με το διορισμό της αζαθειοπρίνης, η οποία παραμένει ως θεραπεία συντήρησης. Συνήθως, φοβούνται καθιερωμένες παρενέργειες της κυκλοσπορίνης (μειωμένη νεφρική λειτουργία, υπέρταση) και ελέγχουν την αρτηριακή πίεση, τη νεφρική και ηπατική λειτουργία και παρακολουθούν τις συγκεντρώσεις στο αίμα. Η εμπειρία μας με το νευρικό επιβεβαιώνει την ικανότητα της κυκλοσπορίνης να ξεπεράσει την ορμονική αντίσταση με καλή μακροχρόνια επίδραση στο 64% των ασθενών. Η συγκέντρωση της κυκλοσπορίνης στο αίμα κυμαινόταν από 80 έως 170 ng / ml και σε καμία περίπτωση δεν διακόπηκε η θεραπεία λόγω επικίνδυνων παρενεργειών. Κατά τη γνώμη μας, η από του στόματος κυκλοσπορίνη είναι ένα αρκετά ασφαλές και αποτελεσματικό φάρμακο για τη θεραπεία σοβαρών μορφών ελκώδους κολίτιδας, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ευρεία κλινική πρακτική ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση..

Για ανθεκτικές μορφές της νόσου του Crohn, χρησιμοποιείται ένας νέος παράγοντας - το infliximab. Αυτά είναι χιμαιρικά μονοκλωνικά αντισώματα έναντι παράγοντα νέκρωσης όγκων. Ο κύριος μηχανισμός δράσης του σχετίζεται με την εξουδετέρωση αυτής της προφλεγμονώδους κυτοκίνης στις κυτταρικές μεμβράνες και την πρόκληση απόπτωσης ενεργοποιημένων Τ κυττάρων. Η πρώτη εμπειρία χρήσης του infliximab σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα δεν επέτρεψε να καταλήξουμε σε ένα τελικό συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στην επίτευξη ύφεσης της νόσου, στην υπέρβαση της ορμονικής εξάρτησης και της αντίστασης. Ωστόσο, δύο δημοσιευμένες μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές έκαναν τις κλίμακες υπέρ του infliximab / 24, 29 /. Σε αυτές τις μελέτες, 364 ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε τουλάχιστον μία από τις τυπικές θεραπείες (συμπεριλαμβανομένης της στοματικής 5-ASA) έλαβαν infliximab σε δόσεις 5 mg / kg, 10 mg / kg ή εικονικό φάρμακο. Μετά από ένα σχήμα τριπλής επαγωγής για 0, 2 και 6 εβδομάδες, έλαβαν επαναλαμβανόμενες εγχύσεις κάθε 8 εβδομάδες. Όχι μόνο κλινική, αλλά και ενδοσκοπική ύφεση επιτεύχθηκε στο 60-62% των ασθενών που έλαβαν infliximab σε δόση 5 mg / kg μετά από 8 εβδομάδες, σε σύγκριση με 31-34% όταν έλαβαν εικονικό φάρμακο (P

Ελκώδης κολίτιδα

Richard Farrell, Mark Peppercorn

Τμήμα Γαστρεντερολογίας, Κέντρο Φλεγμονώδους Ασθένειας του Εντέρου, Ιατρικό Κέντρο Deaconess Bethe Israel, Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, Βοστώνη, Μασαχουσέτη, ΗΠΑ

Lancet, Τομ. 359, 26 Ιανουαρίου 2002.

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος του ορθού και του παχέος εντέρου. Τα αποτελέσματα των μελετών εντερικής φλεγμονής στην κλινική και σε ζώα δείχνουν ότι η ελκώδης κολίτιδα αναπτύσσεται από μια τέτοια δράση περιβαλλοντικών παραγόντων στους οποίους η ανοχή στη φυσιολογική εντερική χλωρίδα χάνεται, εάν ο οργανισμός ξενιστής έχει αντίστοιχη γενετική προδιάθεση. Αν και, σε γενικές γραμμές, έχει σημειωθεί κάποια πρόοδος στη θεραπεία αυτής της ασθένειας, δεν εμφανίστηκε πρόσφατα ούτε μια νέα τεχνική. Σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn, υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα σχετικά με τις βιολογικές θεραπείες για την ελκώδη κολίτιδα. Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές, μελετώνται διάφοροι παράγοντες που προκύπτουν από το πείραμα, καθώς και παραδοσιακές δραστικές αρχές. Από το σύνολο των παραγόντων που μελετήθηκαν, τα προβιοτικά φαίνεται να είναι τα πιο πολλά υποσχόμενα..

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια παγκόσμια, χρόνια, ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του βλεννογόνου του ορθού και του παχέος εντέρου. Στη δεκαετία του 1990, αρχίσαμε να κατανοούμε καλύτερα το ρόλο των μικροπεριβαλλοντικών παραγόντων και, ειδικότερα, της εντερικής μικροχλωρίδας, καθώς και γενετικών και ανοσολογικών παραγόντων στην παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας. Αν και, γενικά, τα αποτελέσματα της θεραπείας αυτής της ασθένειας έχουν βελτιωθεί, αλλά πρόσφατα δεν έχει αναπτυχθεί νέα μέθοδος. Οι πιο αποτελεσματικοί τύποι θεραπείας πληρούν όλο και περισσότερο τις απαιτήσεις της τεκμηριωμένης ιατρικής και τα στάδια της θεραπείας - επαγωγή και συντήρηση - έχουν γίνει πιο σαφώς καθορισμένα [I]. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την επιλογή φαρμάκων, κατάλληλων για τη σοβαρότητα και τον εντοπισμό της νόσου σε έναν δεδομένο ασθενή, και τα αμινοσαλικυλικά είναι η βάση για τη θεραπεία ήπιων και μέτρια σοβαρών μορφών. Αν και οι ισχυροί ανοσορρυθμιστές αζαθειόπρια και 6-μερκαπτοπουρίνη αποκτούν αυξανόμενη αποδοχή ως θεραπεία για εξαρτώμενη από στεροειδή ασθένεια, το πρόβλημα της τοξικότητας αυτών των ουσιών έχει οδηγήσει στο γεγονός ότι η κυκλοσπορίνη σε υψηλές δόσεις χρησιμοποιείται στην πράξη και στη συνέχεια μόνο σε σοβαρή ενεργή ελκώδη κολίτιδα. Δυστυχώς, εξακολουθούν να υπάρχουν ανεπαρκή κλινικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση του infliximab και άλλων βιολόγων σε αυτούς τους ασθενείς. Υπάρχει ένας αριθμός υποσχόμενων πειραματικών και παραδοσιακών δραστικών παραγόντων που έχουν μελετηθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Αυτά περιλαμβάνουν το irobiotics. Είναι ευρέως γνωστό ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να είναι επιπλοκή της ελκώδους κολίτιδας, ωστόσο, δεν υπάρχει ακόμη καμία προσέγγιση στην πρακτική της κολονοσκοπικής εξέτασης και δεν έχει αναπτυχθεί βέλτιστη στρατηγική. Σημαντικές εξελίξεις περιλαμβάνουν υψηλό βαθμό συμφωνίας μεταξύ των νατομορφολόγων σχετικά με την ταξινόμηση της ορθοκολικής επιθηλιακής νεοπλασίας, αποδεικτικά στοιχεία για την υποστήριξη της ενδοσκοπικής θεραπείας των πολυποειδών δυσπλαστικών βλαβών σε χρόνια κολίτιδα και συσσώρευση στοιχείων ότι τα αμινοσαλικυλικά αναστέλλουν την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου. Παρουσιάζουμε μια επισκόπηση των πρόσφατων εξελίξεων στην κατανόηση της παθογένεσης της ελκώδους κολίτιδας, των τρεχουσών θεραπειών και των αναδυόμενων μεθόδων. Επιπλέον, αναλύουμε αναδυόμενες προσεγγίσεις για τη μείωση του κινδύνου καρκίνου του παχέος εντέρου..

Πρόοδοι στην κατανόηση της παθογένεσης

Πολλά δεδομένα από παρατηρήσεις ασθενών, καθώς και από πειράματα με ζώα δείχνουν ότι η ελκώδης κολίτιδα είναι το αποτέλεσμα περιβαλλοντικών παραγόντων που, σε άτομα με γενετική προδιάθεση, διαταράσσουν τους ρυθμιστικούς μηχανισμούς που αναστέλλουν την ανοσοαπόκριση στα εντερικά βακτήρια [2, 3J. Η χαμηλή τιμή της αντιστοιχίας για την ελκώδη κολίτιδα στα μονοζυγώδη δίδυμα (6-14%), σε σύγκριση με τη δίδυμη αντιστοιχία στη νόσο του Crohn (44-50%), είναι η ισχυρότερη απόδειξη ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι πιο σημαντικοί για την παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας από τους γενετικούς παράγοντες [4, 5]. Από όλους τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, το πιο εκπληκτικό είναι το κάπνισμα, το οποίο αποτρέπει την ανάπτυξη ελκώδους κολίτιδας (και έχει επιβλαβείς επιπτώσεις στη νόσο του Crohn) [6]. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι μεταξύ των ατόμων που κάπνισαν προηγουμένως πολύ και στη συνέχεια σταμάτησαν, καθώς και όλων εκείνων που σταμάτησαν το κάπνισμα, μεταξύ μη καπνιστών και καπνιστών, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ελκώδους κολίτιδας ήταν 4.4, 2.5, 1.0 και 0,6 [7]. Η νικοτίνη φαίνεται να είναι το συστατικό που συμβάλλει περισσότερο σε αυτά τα μοτίβα, αλλά ο μηχανισμός παραμένει ασαφής. Έχει αποδειχθεί ότι το κάπνισμα επηρεάζει την κυτταρική ανοσία [8] και τη χυμική [9] και επίσης αυξάνει την παραγωγή βλέννας στο παχύ έντερο [10]. ταυτόχρονα, το κάπνισμα και η νικοτίνη (11) αναστέλλουν την κινητικότητα του παχέος εντέρου. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι το κάπνισμα μπορεί να επηρεάσει τη διαπερατότητα του εντερικού τοιχώματος, αλλά η συγκέντρωση των προ-φλεγμονωδών κυτοκινών ιντερλευκίνη-1beta και ιντερλευκίνη-8 στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου στην ελκώδη κολίτιδα είναι σημαντικά χαμηλότερη στους καπνιστές από ό, τι στους μη καπνιστές [12]. Τα αποτελέσματα μελετών in-vivo έδειξαν ότι η νικοτίνη έχει κατασταλτική επίδραση στη λειτουργία του T-helper-2 (Th-2), που κυριαρχεί στην ελκώδη κολίτιδα, ωστόσο, η νικοτίνη δεν επηρεάζει τα κύτταρα Th-1 [13].

Περιγραφές μεμονωμένων περιπτώσεων, παρατηρήσεις στη δυναμική και επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση της ελκώδους κολίτιδας και ακόμη και μερικές φορές να προκαλέσουν νόσο de novo [14]. Οι πιθανοί μηχανισμοί ονομάζονται: μείωση της παραγωγής προσταγλανδίνης, η οποία προστατεύει τον βλεννογόνο και την διέγερση της ικανότητας των λευκοκυττάρων να προσκολλώνται και να μεταναστεύουν. Αν και στην αρχή τέτοια αποτελέσματα εξηγούνται από την αναστολή της κυκλοοξυγενάσης-1 (COX-1), εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 από την άποψη αυτή δεν είναι λιγότερο δραστικοί από την ινδομεθακίνη [15]. Τα αποτελέσματα μιας αμερικανικής μελέτης με βάση τον πληθυσμό με ομάδα ελέγχου έδειξαν ότι η χρήση αντισυλληπτικών που πραγματοποιήθηκε 6 μήνες πριν από την έναρξη της ελκώδους κολίτιδας είχε διπλή αύξηση του κινδύνου αυτής της νόσου [16], αλλά η μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο, επιπλέον, στα ιταλικά ελεγχόμενη δοκιμή με μεγαλύτερο δείγμα έδειξε ότι τα αντισυλληπτικά από το στόμα δεν αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου [17].

Το ψυχολογικό άγχος αναφέρεται συχνά ως πιθανή αιτία για την ελκώδη κολίτιδα (το ποσοστό τέτοιων ασθενών φτάνει το 40%) 118]. Έχουν ληφθεί αρκετά δεδομένα που μαρτυρούν τη σχέση μεταξύ ψυχολογικού στρες και αυξημένης νοσηρότητας και, ενδεχομένως, με μεγαλύτερη ευαισθησία σε λοιμώξεις, η οποία προκαλείται από εξασθενημένες λειτουργικές ανοσολογικές αποκρίσεις [19]. Το άγχος έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί υποτροπές κολίτιδας σε ζώα, πιθανώς μειώνοντας την ποσότητα της βλεννίνης του παχέος εντέρου και αυξάνοντας την εντερική διαπερατότητα [20]. Η διάρκεια του στρες μπορεί επίσης να είναι σημαντική, διότι υπάρχουν ενδείξεις ότι ο κίνδυνος επιδείνωσης της νόσου αυξάνεται λόγω μακροχρόνιας, αλλά όχι λόγω βραχυπρόθεσμου στρες [21]. Αυτά τα δεδομένα βρίσκουν παράλληλες παρατηρήσεις για ένα ειδικό είδος πρωτευόντων ταμαρίνης, στο οποίο η κολίτιδα αναπτύσσεται αυθόρμητα μόνο σε συνθήκες παρατεταμένης αιχμαλωσίας [22]. Επιπλέον, αναφέρθηκε για δύο τύπους ασθενών: ευαίσθητοι στο στρες και ουδέτερο στρες, και σε ασθενείς ευαίσθητους στο στρες, δεν υπήρχαν περιπυρηνικά αντινευροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα (pANCA) [23].

Έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος ασθένειας που σχετίζεται με πολλές παιδικές μολύνσεις και τεχνητή σίτιση [17, 24]. Η σκωληκοειδεκτομή σε νεαρή ηλικία είχε την ισχυρότερη προφυλακτική επίδραση στην ανάπτυξη ελκώδους κολίτιδας [25]. Αυτή η παρατήρηση επιβεβαιώθηκε σε μελέτες με ομάδες ελέγχου [26] και μια πολύ μεγάλη μελέτη με βάση τον πληθυσμό πρόσφατα έδειξε μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της σκωληκοειδούς και της ελκώδους κολίτιδας σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση πριν από την ηλικία των 20 ετών [27]. Σε ποντίκια που στερούνται υποδοχέων-σφηκών Τ-κυττάρων, μετά την απομάκρυνση του τμήματος τυφλού στην ηλικία ενός μήνα [28], παρατηρήθηκε καταστολή της ανάπτυξης κολίτιδας, γεγονός που υποδηλώνει τον ανοσολογικό ρόλο του προσαρτήματος ή ότι ο πιθανός αιτιολογικός παράγοντας μόλυνσης στο παράρτημα ή ένα αντιγόνο που σχετίζεται με αυτό το παθογόνο παίζουν ρόλο στην παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας. Σε μια μελέτη βάσει πληθυσμού [27], ο κίνδυνος ελκώδους κολίτιδας μειώθηκε μόνο σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε σκωληκοειδίτιδα για σκωληκοειδίτιδα ή μεσεντερική λεμφαδενίτιδα και όχι σε εκείνους των οποίων το προσάρτημα αφαιρέθηκε κατά λάθος ή για μη ειδικό κοιλιακό άλγος. Αυτό το αποτέλεσμα δείχνει ότι, κατά πάσα πιθανότητα, δεν είναι η ίδια η σκωληκοειδής, αλλά η φλεγμονώδης διαδικασία που οδηγεί σε σκωληκοειδεκτομή σε νεαρή ηλικία προστατεύει από την επακόλουθη ανάπτυξη ελκώδους κολίτιδας και, σε αντίθεση με ορισμένους συγγραφείς [29], η ίδια η σκωληκοειδής έχει περιορισμένο προληπτικό ή θεραπευτικό ρόλο. Μια άλλη πιθανή εξήγηση για αυτό το αντίστροφο πρότυπο είναι ότι μια γενετική προδιάθεση για την ελκώδη κολίτιδα προστατεύει πιθανώς από σκωληκοειδίτιδα..

Μικροβιακοί παράγοντες

Ο μεγαλύτερος αριθμός στοιχείων σχετικά με τη σύνδεση της μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου με την παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας έχει συσσωρευτεί κατά τη διάρκεια παρατηρήσεων γενετικά τροποποιημένων ζώων που ζουν σε ένα τεχνητό περιβάλλον στο οποίο δεν υπάρχουν συγκεκριμένα παθογόνα. Αυτά τα ζώα αναπτύσσουν ελκώδη κολίτιδα εάν έρθουν σε επαφή με μια μη παθογόνο βακτηριακή μικροχλωρίδα χαρακτηριστική του παχέος εντέρου και αυτή η ασθένεια δεν αναπτύσσεται σε ένα αποστειρωμένο περιβάλλον χωρίς μικρόβια. Επιπλέον, η πειραματική κολίτιδα μετριάζεται όταν τα ζώα υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος [3].

Μια προστατευτική ανοσοαπόκριση ενάντια σε διεισδυτικά εντερικά μικρόβια-παθογόνα είναι φυσιολογικά υποχρεωτική και, ταυτόχρονα, το ανοσοποιητικό σύστημα του βλεννογόνου έχει το ευαίσθητο καθήκον να συνυπάρχει με πολλούς εκπροσώπους της κοινής βακτηριακής χλωρίδας (κάθε γραμμάριο περιττωμάτων στο κόλον περιέχει 1012 βακτήρια, τα οποία αντιπροσωπεύουν 400 διαφορετικά είδη με επικράτηση αναερόβια). Η εικόνα περιπλέκεται από το γεγονός ότι ορισμένα κοινά μικρόβια μπορούν να καταστούν παθογόνα και κατάλληλες καταστάσεις, και ο επιπολασμός μιας τέτοιας εξισορρόπησης φαίνεται στο παράδειγμα της ομοιότητας πρωτεϊνών ακίνδυνων κοινών Escherichia coli 11 παθογόνων μικροβίων που προέρχονται από αυτήν. Οι Burke και Ahon [30] βρήκαν ειδικά στελέχη Ε. Coli σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα που συνδέονται με το βλεννογόνο του παχέος εντέρου, αλλά αυτή η παρατήρηση δεν επιβεβαιώθηκε από άλλους συγγραφείς [311. Στην ελκώδη κολίτιδα, υπάρχουν συγκεκριμένες διαταραχές της λειτουργίας του φραγμού του βλεννογόνου [32, 33]. Επιπλέον, η ανάπτυξη κολίτιδας σε ποντίκια με ανεπάρκεια του εντερικού τριφυλλιού παράγοντα δείχνει τη σημασία των τοπικά παραγόμενων αυξητικών παραγόντων για τη διατήρηση της ομοιόστασης του βλεννογόνου [34]. Παραμένει ασαφές εάν η παραβίαση του εντερικού φραγμού προηγείται της φλεγμονής του εντερικού βλεννογόνου σε άτομα με προδιάθεση για ελκώδη κολίτιδα..

Η μακροχρόνια έννοια της ελκώδους κολίτιδας ως αυτοάνοσης νόσου [35] έλαβε πρόσφατα μια νέα εξέλιξη λόγω των πληροφοριών ότι η κοινόχρηστη μικροχλωρίδα και τα απόβλητα της χρησιμεύουν ως αυτοαντιγόνα [36] και ότι η ελκώδης κολίτιδα αναπτύσσεται λόγω της απώλειας ανοχής σε ουσίες φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας που είναι συνήθως αβλαβή [37]. Η πιο αναπαραγώγιμη ένδειξη μη-επιθηλιακής αυτοανοσίας στην ελκώδη κολίτιδα περιλαμβάνει ένα υψηλό ποσοστό (περίπου 70%) ανίχνευσης του pANCA σε ελκώδη κολίτιδα [38] και ακόμη υψηλότερη συχνότητα εξάπλωσης του pANCA σε ασθενείς με βραχέως χολαγγειίτιδα [39] με ανθεκτική ελκώδη ελκώδη κολίτιδα [40], καθώς και την ανάπτυξη χρόνιας φλεγμονής του σάκου-σάκου μετά την επιβολή της αναστόμωσης του λεπτού σάκου του εντέρου [41]. Η άποψη ότι το pANCA είναι δείκτης γενετικής ευαισθησίας στην ελκώδη κολίτιδα δεν είναι τόσο πειστική [42]. Τα δεδομένα σύμφωνα με τα οποία αναπτύσσεται η επιθηλιακή ανοσία μέσω του αντιγόνου 40 kd (tropomyosin) που απομονώνεται από τον ορό και τη βλεννογόνο μεμβράνη του παχέος εντέρου σε ελκώδη κολίτιδα, χρειάζονται επίσης ανεξάρτητη επιβεβαίωση [45] [431. Αυτό το αντιγόνο παράγει διασταυρούμενες αντιδράσεις στο επιθήλιο του δέρματος, των χολικών αγωγών, των αρθρώσεων και των ματιών [44]. Τέτοιες αυτοάνοσες πρωτεΐνες είναι αναμφίβολα πιο συχνές στην ελκώδη κολίτιδα από ό, τι στη νόσο του Crohn, αλλά αυτές οι πρωτεΐνες δεν έχουν αποδειχθεί ότι έχουν ιδιότητες που καταστρέφουν τον ιστό. Είναι πιο πιθανό ότι είναι δείκτες πρωτογενούς ανοσοανεπάρκειας, ή έχουν την ιδιότητα της διασταυρούμενης αντίδρασης με μικροπεριβαλλοντικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των κοινών βακτηρίων του παχέος εντέρου. Για παράδειγμα, η ομοιότητα μεταξύ του μορίου τροπομυοσίνης και των βακτηριακών πρωτεϊνών μπορεί να εξηγήσει την πιθανή αντίδραση του οργανισμού στο αυτοαντιγόνο των 40 kd [46]. Η σύνθεση ανθρώπινων μονοκλωνικών αντισωμάτων στο αντιγόνο pANCA βοήθησε στον εντοπισμό διασταυρούμενης αντίδρασης αντιγόνων, συμπεριλαμβανομένου του κυτταροπλασματικού αντιγόνου των μαστοκυττάρων που βρέθηκαν στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου [47J, οφθαλμικά αντιγόνα του ακτινωτού σώματος και των γαγγλίων του αμφιβληστροειδούς [48], και, πιο σημαντικά, βακτηριακών πρωτεϊνών κοινά όπως Bacteroides cassae και E. coli [49 J. Έτσι, οι πρωτεΐνες των βακτηρίων του παχέος εντέρου είναι οι στόχοι μιας γενετικά καθορισμένης ανοσοαπόκρισης από τον οργανισμό ξενιστή που επηρεάζεται από την ελκώδη κολίτιδα, η οποία παράγει pANCA. Αυτός ο ρόλος των βακτηριακών πρωτεϊνών ως στόχων δικαιολογεί το γεγονός ότι το pANCA είναι δείκτης μιας ειδικής ομάδας ατόμων που πάσχουν από νόσο του Crohn, στην οποία οι παθολογικές αλλαγές περιορίζονται στο παχύ έντερο [50].

Γενετικοί παράγοντες

Αν και η ελκώδης κολίτιδα εμφανίζεται με υψηλή συχνότητα σε ορισμένες οικογένειες [51], και είναι πιο συχνή στους Εβραίους από ό, τι στους μη Εβραίους [52], η νόσος του Crohn [53] έχει υψηλότερη νοσηρότητα σε οικογένειες από την ελκώδη κολίτιδα, το επίπεδο αντιστοιχίας για το μονοζυγωτό δίδυμα [4, 5] και το επίπεδο αντιστοιχίας στην επόμενη γενιά σύμφωνα με τη μορφή της νόσου. Ωστόσο, στην ελκώδη κολίτιδα, σε σύγκριση με τη νόσο του Crohn, υπάρχει μια πιο σημαντική σχέση με τα γονίδια της ομάδας των αντιγόνων λευκοκυττάρων που ρυθμίζουν την ανοσοαπόκριση [54]. Ακόμη και όταν προσαρμόζεται για την εθνικότητα και την ετερογένεια των ασθενειών, αυτή η μείωση φαίνεται να είναι η ισχυρότερη μεταξύ των ασθενών με προχωρημένη ελκώδη κολίτιδα. Έχει αναφερθεί θετική συσχέτιση με το DR2 (ειδικά με τον υποτύπο DRB1 * 1502) και τα σπάνια αλληλόμορφα DRB1 * 0103 και DRB1 * 12, ενώ έχει αναφερθεί αρνητική συσχέτιση με τα DR4 και DRw6 [2, 54]. Ωστόσο, τα γονίδια για ευαισθησία στην ελκώδη κολίτιδα φαίνεται να βρίσκονται έξω από την ανθρώπινη ζώνη αντιγόνου λευκοκυττάρων και μελέτες σε ολόκληρο το γονιδίωμα έχουν δείξει μια σχέση μεταξύ της ελκώδους κολίτιδας και των περιοχών χρωμοσωμάτων III, VII και XII [55J.

Αν και η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn έχουν παρόμοια γονίδια ευαισθησίας, προφανώς, διαφορετικά γονίδια καθορίζουν τη σοβαρότητα αυτών των ασθενειών [54, 56], το εύρος της επικράτησης των παθολογικών αλλαγών [57], ευαισθησία στα στεροειδή [40, 58 J. ανάγκη για στεροειδή [56 ] και εξωεντερικές εκδηλώσεις [59J. Παρόλο που δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο πολυμορφισμός του ανταγωνιστή της ιντερλευκίνης-1 και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου α είναι παράγοντες υψηλού κινδύνου για συνολική ευαισθησία σε ελκώδη κολίτιδα, ο πολυμορφισμός του ανταγωνιστή υποδοχέα ιντερλευκίνης-1 μπορεί να επηρεάσει τη σοβαρότητα και τον επιπολασμό αυτής της νόσου, ειδικά σε θετικά άτομα στο pANCA. [60]. Με μοριακό γονότυπο, ελήφθησαν προκαταρκτικά δεδομένα ότι ο συγγενής πολυμορφισμός για MUCU, δηλαδή, για το γονίδιο που κωδικοποιεί εντερικές βλεννίνες, μπορεί επίσης να σχετίζεται με την παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας [61].

Ανοσοποιητικοί παράγοντες

Στην ελκώδη κολίτιδα, αυξάνεται ο πληθυσμός των Β-λεμφοκυττάρων και των κυττάρων του πλάσματος. Προηγουμένως, αυτό θεωρήθηκε ως απόδειξη για την υπόθεση ότι η ανάπτυξη της ελκώδους κολίτιδας εξαρτάται από αντισώματα και συμπληρώματα [62]. Ωστόσο, προς το παρόν, η πιο σημαντική διαταραχή και η κινητήρια δύναμη της φλεγμονής θεωρείται υπερβολική αντίδραση των Τ-λεμφοκυττάρων, η οποία καθορίζει την υπερβολική αντίδραση του βλεννογόνου σε κοινά βακτήρια [63]. Η αντίδραση των κυττάρων Β και η αυξημένη παραγωγή IgIG και αυτοαντισωμάτων αντιπροσωπεύουν μια δευτερογενή - μια αντίδραση άμυνας σχεδιασμένη για να καθαρίσει το προσβεβλημένο όργανο των κυττάρων που έχουν υποστεί απόπτωση [64]. Τα Τ-λεμφοκύτταρα του τύπου CD4 + από περιφερικό αίμα και από τα ελάσματα προπύρου του crosshair αντιδρούν με φυσική χλωρίδα (βακτηριοειδή, bifidobacteria και διάφορα εντεροβακτήρια) σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn. Κατά συνέπεια, οι παθολογικές ανοσολογικές αποκρίσεις από τα Τ-λεμφοκύτταρα στη χλωρίδα του οργανισμού ξενιστή είναι σημαντικές στην παθογένεση της κολίτιδας [65]. Σε σύγκριση με τα κυκλοφορούντα Τ-λεμφοκύτταρα, τα Τ-λεμφοκύτταρα του προπύρου ελάσματος υφίστανται ευκολότερα απόπτωση με τη μεσολάβηση του Fas [66], δηλαδή, η φυσιολογική διαδικασία του κυτταρικού θανάτου, η οποία, εάν αλλάξει ο ρυθμός της, μπορεί να συμβάλει στη φλεγμονή. Παρεμπιπτόντως, στην ενεργή ελκώδη κολίτιδα (αλλά όχι στη νόσο του Crohn), ο συνδέτης Fas (FasL) εκφράζεται σε μεγάλες ποσότητες από Τ κύτταρα. Επομένως, υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η απόπτωση που προκαλείται από το Fas-Fasl εμπλέκεται σε βλάβη του βλεννογόνου στην ελκώδη κολίτιδα [67].

Αν και ο ρόλος των κυτοκινών στην ελκώδη κολίτιδα δεν είναι τόσο κατανοητός όσο στη νόσο του Crohn, υπάρχουν ενδείξεις ότι με ήδη αναπτυχθείσα κολίτιδα, εμφανίζεται μια τροποποιημένη αντίδραση των Τ-2 λεμφοκυττάρων, η οποία χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση κυτοκινών όπως η ιντερλευκίνη-5 και η ιντερλευκίνη-10. αλλά όχι ιντερλευκίνη-4 168]. Αντιθέτως, στα έργα που μελετούν τις κυτοκίνες του βλεννογόνου και το μοντέλο με διπλό κλείσιμο στο γονιδίωμα του ποντικού, τονίζεται η σημασία της ιντερλευκίνης-4 ως βασικού παράγοντα στην παθογένεση της ενεργού κολίτιδας [69, 70]. Τα αποτελέσματα των μελετών ποντικών με διακοπή γονιδιώματος έδειξαν επίσης ότι οι ανοσορυθμιστικές κυτοκίνες, η ιντερλευκίνη-10 και ο παράγοντας ανάπτυξης όγκου β, σχηματίστηκαν, αντίστοιχα, σε Τ-λεμφοκύτταρα CD4 +, σε Τ-ρυθμιστικά κύτταρα τύπου 1 (Tr-1) και σε Th -3, διαδραματίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο στο σχηματισμό ανοχής στα ενδοφθάλμια αντιγόνα [71, 72]. Επιπλέον, η από του στόματος πρόσληψη αντιγόνου μπορεί να προκαλέσει ανοχή και διάλυση της κολίτιδας διεγείροντας τα ρυθμιστικά κύτταρα Th-3 ειδικά για αυτό το αντιγόνο, μετατοπίζοντας έτσι την ισορροπία μεταξύ ρυθμιστικών και τελεστικών Τ κυττάρων [73], η οποία έχει σημαντικές συνέπειες για τη θεραπεία και μπορεί να εξηγήσει τα αποτελέσματα των προβιοτικών σε κλινικές δοκιμές.

Προόδους στη θεραπεία

Αν και υπήρξε μια συνολική βελτίωση στα αποτελέσματα της θεραπείας της ελκώδους κολίτιδας, δεν έχει προταθεί καμία καινοτόμος θεραπεία που θα άλλαζε ριζικά τη θεραπεία αυτής της νόσου. Τα καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας βασίζονται όλο και περισσότερο σε στοιχεία και διαιρούνται όλο και περισσότερο σε επαγωγική και υποστηρικτική φροντίδα. Η θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας έχει περιγραφεί πρόσφατα λεπτομερώς στις κριτικές [1, 74, 75], οπότε θα περιοριστούμε στις βελτιώσεις στις υπάρχουσες θεραπείες και στις νέες αρχές λειτουργίας..

Καθιερωμένες μέθοδοι

Τα αμινοσαλικυλικά είναι η βάση για την πρόκληση ύφεσης σε ήπια έως μέτρια ελκώδη κολίτιδα, καθώς και για τη διατήρηση ύφεσης [76, 77]. Η συσσώρευση δεδομένων από ελεγχόμενες δοκιμές και μετα-αναλύσεις επιβεβαιώνει με συνέπεια την προηγούμενη σχέση δόσης-απόκρισης για αυτά τα φάρμακα. Έχει αποδειχθεί ότι η τοπική χρήση της μεσαλαζίνης (inesalazine) είναι ανώτερη στην επίδρασή της στη στοματική χορήγηση μεσαλαζίνης και την τονωτική εφαρμογή κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με περιφερική ελκώδη κολίτιδα [76]. Ταυτόχρονα, υπάρχουν ενδείξεις ότι ο συνδυασμός 5-αμινοσαλικυλικών από του στόματος και τοπικών είναι πιο αποτελεσματικός από κάθε μία από αυτές τις μορφές ξεχωριστά για επαγωγική θεραπεία [78] και για θεραπεία συντήρησης [79] περιφερικής ήπιας έως μέτριας νόσου. Ως εκ τούτου, σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να συνταγογραφείται η μέγιστη ανεκτή δόση αμινοσαλικυλικών (συμπεριλαμβανομένου ενός συνδυασμού μορφών φαρμάκων για ασθένεια περιφερικού τύπου) - για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες και μόνο τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ζήτημα της τοπικής ή παρεντερικής χρήσης κορτικοστεροειδών.

Μελετήθηκαν οι επιδράσεις της βουδεσονίδης στην ελκώδη κολίτιδα. Η βουδεσονίδη είναι ένα ισχυρό κορτικοστεροειδές, του οποίου η συστηματική δραστηριότητα είναι χαμηλή, καθώς όταν απορροφάται, πηγαίνει απευθείας στο ήπαρ, όπου μεταβολίζεται. Οι ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τα κλύσματα με αυτό το φάρμακο είναι αποτελεσματικά στην πρόκληση της ύφεσης της περιφερικής ελκώδους κολίτιδας [80] και ότι η στοματική σύνθεση ελεγχόμενης απελευθέρωσης είναι εξίσου αποτελεσματική με την πρεδνιζολόνη στη θεραπεία της ενεργής περιφερικής και προχωρημένης κολίτιδας, αλλά σε αντίθεση με την πρεδνιζολόνη, δεν προκαλεί μια τόσο έντονη ενδογενή καταστολή της κορτιζόλης [81]. Παρόλο που μια αρχική ελεγχόμενη δοκιμή έδειξε σημαντική υπεροχή κλύσματα βουδεσονίδης έναντι κλύσματος πρεδνιζολόνης κατακράτησης στην ενεργή περιφερική κολίτιδα [82], επακόλουθες πολυκεντρικές μελέτες έχουν δείξει παρόμοια αποτελεσματικότητα για κλύσματα βουδεσονίδης και πρεδνιζολόνης [83] και βουδεσονίδης και μεσαλαζίπ για κλύσματα [84].

Σε πολλούς ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, τα αμινοσαλικυλικά και τα κορτικοστεροειδή είναι αναποτελεσματικά, ανεξάρτητα από την έκταση της νόσου. Τα αποτελέσματα μιας μελέτης με βάση τον πληθυσμό έδειξαν ότι το 16% των ασθενών είναι ανθεκτικά στα στεροειδή και 1 έτος μετά τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, μόνο το 48% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα είχε ήδη σταματήσει να παίρνει αυτά τα φάρμακα και αποφεύγει τη χειρουργική επέμβαση, το 22% εξαρτάται από στεροειδή και το 29% των ασθενών χρειάστηκε χειρουργική επέμβαση [85] ]. Τα μακροπρόθεσμα οφέλη (όσον αφορά τη διατήρηση της ύφεσης και την εξάλειψη της ανάγκης για στεροειδή) από την αζαθειοπρίνη και την 6-μερκαπτοπουρίνη [75, 86, 87] υπερτερούν κατά πολύ των πιθανών κινδύνων [88]. Οι φαρμακογενετικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι δόσεις της αζαθειοπρίνης και της 6-μερκαπτοπουρίνης μπορούν να προσδιοριστούν από μεμονωμένα χαρακτηριστικά του γονότυπου [89]. Ωστόσο, απαιτούνται μελέτες προοπτικής για τον προσδιορισμό των βέλτιστων δόσεων αυτών των φαρμάκων και του θεραπευτικού εύρους του ενεργού μεταβολίτη της 6-θειογουανίνης, καθώς και το κόστος διαλογής, ο οποίος μπορεί να καθορίσει τη δραστηριότητα της μεθυλτρανσφεράσης θειοπουρίνης (λατινική συντομογραφία: TPMP). Οι ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι, σε αντίθεση με την κατάσταση της νόσου του Crohn, η μεθοτρεξάτη δεν είναι αποτελεσματική ως θεραπεία επαγωγής και συντήρησης για ασθενείς στους οποίους τα στεροειδή δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ελκώδη κολίτιδα [90]. Η μυκοφαινολάτη μοφετίλη είναι ένας ισχυρός αναστολέας της αφυδρογονάσης μονοφωσφορικής ινοσίνης και της βιοσύνθεσης πουρίνης στα λεμφοκύτταρα [91]. Αυτό το φάρμακο συγκρίθηκε με την αζαθειοπρίνη σε μια μικρή, ανοιχτή μελέτη στη Γερμανία [92]. Έχουν αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με εξαρτώμενη από στεροειδή ελκώδη κολίτιδα, η υποκατάσταση στεροειδών με αζαθειοπρίνη είναι ασφαλέστερη και πιο αποτελεσματική από τη μετάβαση σε μυκοφαινολάτη [92J.

Δεδομένα από ελεγχόμενες μελέτες δείχνουν ότι η υψηλή δόση ενδοφλέβιας κυκλοσπορίνης (4 mg / kg) προκαλεί ύφεση στο 60-80% των ασθενών με σοβαρή ελκώδη κολίτιδα [93–95]. Αν και οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και μπορούν να αντιμετωπιστούν με μικρές προσαρμογές της δόσης, η συχνότητα εμφάνισης σοβαρών και μερικές φορές θανατηφόρων ευκαιριακών λοιμώξεων [96–98], ιδιαίτερα της πνευμονίας Pneumocystis carinii, είναι υψηλή. Ως εκ τούτου, υπάρχουν νομικές ανησυχίες και περιορισμοί στη χρήση αυτού του φαρμάκου. Η κυκλοσπορίνη πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε εξειδικευμένη εγκατάσταση τρίτου επιπέδου όπου έχει συσσωρευτεί σχετική εμπειρία και όπου είναι δυνατόν να προσδιοριστεί συστηματικά η συγκέντρωση στο αίμα. Για την ελκώδη κολίτιδα, η κυκλοσπορίνη και τα στεροειδή χρησιμοποιούνται σε δόσεις της ίδιας τάξης μεγέθους με τις μεταμοσχεύσεις οργάνων. Επομένως, εάν η κυκλοσπορίνη σε υψηλές δόσεις συνδυάζεται με άλλους ανοσοδιαμορφωτές, συμπεριλαμβανομένων των στεροειδών, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πρόληψη της μόλυνσης από P. carinii με κλοτριμαζόλη [98]. Τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν ότι η χρήση χαμηλότερων δόσεων κυκλοσπορίνης (2 mg / kg) [99] ή μονοθεραπείας κυκλοσπορίνης [100] μπορεί να είναι αποτελεσματική σε σοβαρή ελκώδη κολίτιδα και είναι αρκετά ασφαλής. Μακροχρόνιες μελέτες ασθενών με σοβαρή ελκώδη κολίτιδα δείχνουν ότι, μετά από 3-5 χρόνια, λόγω θεραπείας με κυκλοσπορίνη, το 53-62% των ασθενών κατάφεραν να αποφύγουν την κολεκτομή [101, 102]. Η προσθήκη αζαθειοπρίνης ή 6-μερκαπτοπουρίνης στα θεραπευτικά σχήματα συνιστάται σε όλους τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν την επίδραση της κυκλοσπορίνης, καθώς σε ασθενείς που μεταβαίνουν σε χρόνια φάρμακα, αυτά τα φάρμακα αποτρέπουν έναν ορισμένο αριθμό κολλεκτομιών [102]. Σε έναν ασθενή που παίρνει αυτά τα φάρμακα, η ποιότητα ζωής δεν υποφέρει τόσο πολύ όσο μετά την κολεκτομή [103]. Η από του στόματος κυκλοσπορίνη ήταν απογοητευτική, αλλά τα στοιχεία από μη καλυμμένες μελέτες δείχνουν ότι σε ορισμένους ασθενείς, η κυκλοσπορίνη σε μικρογαλάκτωμα (Neoral), η οποία απορροφάται καλύτερα όταν λαμβάνεται από το στόμα, μπορεί να είναι μια οικονομικά αποδοτική επιλογή υποστηρικτικής φροντίδας [104,105]. Προκαταρκτικές αναφορές για τα οφέλη των κλύσεων κυκλοσπορίνης στην ενεργή περιφερική ελκώδη κολίτιδα δεν έχουν επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες [106].

Νέες μέθοδοι

Αν και η προκολκτομή έχει γίνει η συνήθης προσέγγιση για την ανθεκτικότητα σε στεροειδή της ελκώδους κολίτιδας, ο κίνδυνος χρόνιας φλεγμονής του σάκου έχει προκαλέσει ενδιαφέρον για προσπάθειες διάσωσης τμημάτων του παχέος εντέρου, ειδικά σε ασθενείς με πυρίμαχη πρωκτοσιγμοειδίτιδα ή ασθένεια αριστεράς πλευράς. Τα προβιοτικά φαίνεται να είναι τα πιο πολλά υποσχόμενα μιας σειράς πειραματικών και συμβατικών φαρμάκων που μελετήθηκαν σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές..

Είναι εκπληκτικό το γεγονός ότι, παρά την πληθώρα πληροφοριών που δείχνουν το ρόλο των μικροβιακών παραγόντων στην ανάπτυξη της ελκώδους κολίτιδας, υπάρχουν λίγα πειστικά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών σε αυτήν την ασθένεια, με εξαίρεση τη φλεγμονή του σάκου συλλογής [107]. Η σιπροφλοξασίνη έχει αναφερθεί ότι είναι χρήσιμη για την πρόκληση και τη διατήρηση ύφεσης σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ελκώδη κολίτιδα ανθεκτική σε συμβατικές θεραπείες [108], ωστόσο, σε αυτή τη μελέτη, η ομάδα σιπροφλοξασίνης είχε υπερβολικό αριθμό καπνιστών και ο ορισμός της πυρίμαχης νόσου δεν βασίστηκε στην ευαισθησία στη θεραπεία., αλλά σχετικά με την αξιολόγηση ενός τοπικού γιατρού, η οποία οδήγησε στην ένταξη σε αυτήν την κατηγορία ασθενών που είχαν λάβει ανεπαρκή θεραπεία πριν από τη συμμετοχή τους στο δείγμα. Μια μικρή ιταλική μελέτη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο [109] έδειξε ότι η συμπληρωματική θεραπεία με ριφαξιμίνη (ένα μη απορροφήσιμο αντιβιοτικό της ομάδας ριφαμυκίνης) δεν παρείχε σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι του εικονικού φαρμάκου στη μείωση της δραστηριότητας της νόσου και στο ποσοστό των ασθενών που κατάφεραν να αποφύγουν τη χρήση στεροειδών σε μέτρια έως σοβαρή ελκώδης κολίτιδα ανθεκτική στα στεροειδή. Στοιχεία συσσωρεύονται για τον καθοριστικό ρόλο της εντερικής χλωρίδας στην παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας και, κατά συνέπεια, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τις ευεργετικές επιδράσεις που πιθανώς μπορούν να επιτευχθούν με χειρισμό της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας με προβιοτικά [110]. Τα προβιοτικά είναι ζωντανοί μικροοργανισμοί που έχουν ευεργετική επίδραση στην υγεία αλλάζοντας τη σύνθεση της μικροβιακής χλωρίδας. Πιθανοί μηχανισμοί δράσης περιλαμβάνουν: την παραγωγή αντιμικροβιακών ουσιών, ανταγωνιστική αλληλεπίδραση με παθογόνα, αποκατάσταση ισορροπίας στην εντερική μικροβιακή χλωρίδα, πρόκληση αντιφλεγμονωδών αντιδράσεων στο εντερικό επιθήλιο και στον ανοσοποιητικό μηχανισμό του βλεννογόνου [73, 110]. Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έδειξαν ότι οι κάψουλες διάλυσης του εντέρου που περιέχουν μη παθογόνο E.coli (Nissle, 1917) είναι εξίσου αποτελεσματικές με τη μεσαλαζίνη στη διατήρηση της ύφεσης της ελκώδους κολίτιδας [111, 112]. Οι Venturi et al. Ανέφεραν [113] ότι ένα μονοετές πρόγραμμα προβιοτικής θεραπείας (αποτελούμενο από μια ημερήσια πρόσληψη ενός φαρμάκου που περιέχει 5x10 11 κύτταρα ανά γραμμάριο, δηλαδή Bifidobacterium, Lactobacillus και Streptococcus thermophilus) ήταν καλά ανεκτό και βοήθησε στη διατήρηση της ύφεσης σε 15 20 ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Οι Venturi et al. ανέφερε επίσης την υψηλή αποτελεσματικότητα αυτού του μαθήματος στη διατήρηση της ύφεσης της χρόνιας φλεγμονής του σάκου. Αυτά τα παραδείγματα είναι ενθαρρυντικά, ειδικά όταν εξετάζονται υπό το φως άλλων εξελίξεων στην προβιοτική θεραπεία [115]. Επομένως, η προβιοτική θεραπεία μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην υποστηρικτική φροντίδα ασθενών με ήπια έως μέτρια κολίτιδα. Η αποτελεσματικότητα των προβιοτικών σε ενεργή ή εξαρτώμενη από στεροειδή κολίτιδα είναι άγνωστη..

Πρώιμες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες έχουν δείξει ότι το εικοσαπεντανοϊκό οξύ, ένα δραστικό συστατικό σε παρασκευάσματα ιχθυελαίου και ένας ισχυρός αναστολέας της σύνθεσης λευκοτριενίων και της ανοσολογικής αντιδραστικότητας, είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για ήπια έως μέτρια κολίτιδα [116, 117]. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι το ιχθυέλαιο είναι αποτελεσματικό ως θεραπεία συντήρησης [118] και η τήρηση των συστάσεων είναι δύσκολη λόγω του μεγάλου αριθμού καψουλών που πρέπει να λαμβάνονται καθημερινά. Ένα επιπλέον πρόβλημα είναι η μυρωδιά των ψαριών που αναμιγνύεται με την αναπνοή. Σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ενεργή κολίτιδα, η σουλφασαλαζίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από το ωμέγα-3 ιχθυέλαιο [119].

Τα δερματικά επιθέματα νικοτίνης μπορούν να ελέγξουν ήπια έως μέτρια ενεργή ελκώδη κολίτιδα [120, 121]. Ωστόσο, είναι λιγότερο αποτελεσματικές από τις μέτριες δόσεις κορτικοστεροειδών [122] και τέτοια αυτοκόλλητα δεν διατηρούν ύφεση [123]. Αρκετές προκαταρκτικές μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα διαφόρων μορφών δοσολογίας νικοτίνης, συμπεριλαμβανομένων των εξαρτώμενων από το ρΗ στοματικών καψουλών και κλύσματος [124], οι οποίες, στοχεύοντας τη νικοτίνη στον μεταβολισμό πρώτης γραμμής στο ήπαρ, μπορούν έτσι να αποτρέψουν τη νικοτίνη. παρενέργειες της νικοτίνης, οι οποίες είναι χαρακτηριστικές της διαδερμικής της μορφής και είναι ιδιαίτερα έντονες σε μη καπνιστές. Επομένως, υψηλότερες δόσεις μπορούν να χορηγηθούν με κλύσματα και κάψουλες που εξαρτώνται από το ρΗ.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα απομακρυσμένα κολονοκύτταρα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας (SCFAs) στον εντερικό αυλό, τα οποία παράγονται σε βακτήρια, και αυτό ισχύει ιδιαίτερα για το βουτυρικό. Ως εκ τούτου, η ελκώδης κολίτιδα μπορεί να προκύψει από λιμοκτονία κολονοκυττάρων που προκαλείται από μειωμένο μεταβολισμό SCFA. Παρατηρήσεις που δείχνουν την αποτελεσματικότητα των κλύσεων με βουτυρικό άλας στη θεραπεία της κολίτιδας διέγειραν κλινικές δοκιμές σε ασθενείς με περιφερική ελκώδη κολίτιδα. Αν και μια ελεγχόμενη μελέτη δεν βρήκε την αποτελεσματικότητα ενός κλύσματος βουτυρικού 60 ml μία φορά τη νύχτα [125], μια άλλη μελέτη έδειξε ότι η μακροχρόνια θεραπεία οδήγησε σε σημαντική βελτίωση όπως κρίθηκε από τη δημοσιονομική εξέταση και την ενδοσκόπηση [126]. Δυστυχώς, η πρακτική χρήση του βουτυρικού κλύσματος είναι περιορισμένη λόγω της δυσάρεστης οσμής του, και ως εκ τούτου μελετώνται από του στόματος μορφές SCFA με τη μορφή καψουλών με ευαισθησία στο ρΗ. Οι σπόροι του φυτού Plantago ovata (χρησιμοποιούνται για τη λήψη διαιτητικών ινών) υποβάλλονται σε επεξεργασία από εντερικά βακτήρια για να σχηματίσουν μια αρκετά μεγάλη ποσότητα κοπράνων βουτυρικού. Αυτοί οι σπόροι είναι καλά ανεκτοί και έχουν την ίδια ικανότητα να διατηρούν ύφεση στην ελκώδη κολίτιδα με τη μεσαλαζίνη [127].

Τη δεκαετία του 1990, συγκεντρώθηκαν στοιχεία για θεραπευτικό ρόλο για την μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Πιθανοί μηχανισμοί δράσης περιλαμβάνουν: αντιπηκτικά αποτελέσματα, αντιφλεγμονώδη δράση με την καταστολή της προσέλκυσης ουδετερόφιλων και τη μείωση της παραγωγής προφλεγμονωδών κυτοκινών ή ενεργών μεταβολιτών οξυγόνου, διέγερση της εντερικής εξέλκωσης με δέσμευση σε αυξητικό παράγοντα ινοβλαστών [12Η, 129]. Σε μια ανεξέλεγκτη μελέτη, το 75% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία για σοβαρή ελκώδη ελκώδη κολίτιδα ανθεκτική στα στεροειδή εμφάνισε ύφεση εντός 1 εβδομάδας από την ενδοφλέβια ηπαρίνη ως συμπληρωματική θεραπεία, χωρίς αύξηση της διαδερμικής αιμορραγίας [130]. Σε μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με μέτρια ή σοβαρή ελκώδη κολίτιδα, διαπιστώθηκε ότι η μονοθεραπεία με ηπαρίνη (σε δόση που αυξάνει τον μερικό χρόνο θρομβοπλαστίνης κατά 1,5-2 φορές, σε σύγκριση με τον έλεγχο) ήταν αναποτελεσματική, σε σύγκριση με τη μεθυλπρεδνιζολόνη και συνοδεύτηκε από επιπλέον απώλεια αίματος [131]. Ωστόσο, σε μια άλλη τυχαιοποιημένη δοκιμή στην οποία όλοι οι ασθενείς έλαβαν αμινοσαλικυλικά, η ηπαρίνη αποδείχθηκε εξίσου αποτελεσματική και καλά ανεκτή σε σοβαρή ελκώδη κολίτιδα με τα ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή [132]. Ο ρόλος που πρέπει να διαδραματίζει η ηπαρίνη παραμένει ασαφής. Η ηπαρίνη θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως επιπρόσθετη τεχνική για βραχυχρόνια θεραπεία πυρίμαχων ασθενών, ενώ η ηπαρίνη θα μπορούσε να λειτουργήσει ως «γέφυρα» για τη μετάβαση σε άλλο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο. Απαιτούνται μακροπρόθεσμα δεδομένα παρακολούθησης για να αποσαφηνιστούν τα αποτελέσματα και τα χαρακτηριστικά θεραπείας των ασθενών που παρουσιάζουν θετική δυναμική ως απόκριση στην ηπαρίνη.

Το Tacrolimus (FK506) είναι μια μακρολιδική λακτόνη που αναστέλλει τις αποκρίσεις των Τ-κυττάρων μέσω της δέσμευσης των ανοσοσφαιρινών και μέσω της καταστολής της φωσφορυλίωσης καλσινευρίνης. Το Tacrolimus αναπτύχθηκε αρχικά για χρήση στη μεταμόσχευση και σε αυτοάνοσες ασθένειες και έχει μελετηθεί για πιθανή δραστηριότητα στην ελκώδη κολίτιδα. Σε σύγκριση με την κυκλοσπορίνη, το tacrolimus έχει το ίδιο προφίλ ανοσοκατασταλτικών ιδιοτήτων και παρενεργειών, ωστόσο, απορροφάται καλύτερα όταν λαμβάνεται από το στόμα. Στη μεγαλύτερη μελέτη του tacrolimus [133J 14 ασθενείς με ανθεκτική σε στεροειδή ελκώδη κολίτιδα χορηγήθηκαν πρώτα tacrolimus ενδοφλεβίως σε δόση 0,01-0,02 mg / kg ημερησίως για 1 εβδομάδα και στη συνέχεια άλλαξαν σε καθημερινή από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου.... Σε 10 από αυτούς τους 14 ασθενείς, παρατηρήθηκε βελτίωση μετά από 14 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας. Επτά ασθενείς με σοβαρή ελκώδη κολίτιδα έλαβαν στοματική τακρόλιμους και πέντε από αυτούς είχαν άμεση θετική αντίδραση. Λόγω των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών του tacrolimus, απαιτούνται ελεγχόμενες μελέτες πριν τεθεί το ζήτημα της εισαγωγής του στην πρακτική ρουτίνας..

Δυστυχώς, υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία σχετικά με το ρόλο των βιολογικών θεραπειών στην ελκώδη κολίτιδα. Μια πολυκεντρική μελέτη μεγάλης κλίμακας που αξιολογεί το infliximab για την ελκώδη κολίτιδα βρίσκεται στο στάδιο της προ-δειγματοληψίας. Ωστόσο, μια μη αποκαλυμμένη μελέτη πρόσφατα διαπίστωσε ότι 16 από τους 17 ασθενείς με σοβαρή ελκώδη κολίτιδα είχαν θετική ανταπόκριση στο infliximab [134] και σε μια πιλοτική ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο διπλή μάσκα, αναφέρθηκε ότι 4 από 8 ασθενείς με στεροειδές - ανεπιθύμητη ελκώδης κολίτιδα, η θεραπεία με αυτό το φάρμακο ήταν επιτυχής [135]. Τα αποτελέσματα μίας μη καλυμμένης μελέτης έχουν δημοσιευτεί, σύμφωνα με την οποία επιτεύχθηκε μείωση των συμπτωμάτων σε 10 από τους 15 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με CDP571 (αντίσωμα κατά του ανθρώπινου όγκου παράγοντα νέκρωσης) [136]. Αν και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου στη νόσο του Crohn παίζει πιο ενεργό ρόλο, στην ελκώδη κολίτιδα αυτός ο παράγοντας βρίσκεται σε αυξημένες συγκεντρώσεις στον ορό και στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου, επιπλέον, η συγκέντρωση διαλυτών υποδοχέων για αυτόν τον παράγοντα σχετίζεται στενά με τη δραστηριότητα της διαδικασίας στην ελκώδη κολίτιδα [ 137].

Κίνδυνος καρκίνου του παχέος εντέρου

Τα άτομα με ελκώδη κολίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Αυτός ο κίνδυνος εξαρτάται από τον επιπολασμό και τη διάρκεια της νόσου, αλλά είναι η δραστηριότητά της (ακόμη και μια καπνίζοντας ασθένεια σχετίζεται με έναν κίνδυνο, ο οποίος είναι τόσο υψηλότερος όσο περισσότερο το ιστορικό). Οι Ekbom et al. [138] υπολόγισαν μια τυποποιημένη σχετική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα: με πρωκτίτιδα ήταν 1,7, με την εξάπλωση της νόσου πέρα ​​από το ορθό, αλλά όχι πάνω από την ηπατική γωνία - 2,8, και με εξάπλωση νόσου περαιτέρω - 14.8. Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου αναφέρονται επίσης ως οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου [139], η τρέχουσα παρουσία πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας [140] ή οπισθοδρομικής ειλείτιδας [141]. Οι ακόλουθοι παράγοντες αποδείχθηκαν προστατευτικοί έναντι του καρκίνου: συνεχιζόμενη θεραπεία συντήρησης με 5-αμινοσαλικυλικό [142] και σουλφασαλαζίνη [143] (πιθανώς, αυτή η σύνδεση προκαλείται μέσω αναστολής του COX-2, δηλαδή, λόγω άμεσης αντικαρκινικής δράσης [144]), καπνίσματος [143] και επίσης, πιθανώς, συμπληρώματα διατροφής με φολικό οξύ [145] και βιταμίνη Ε. Σε μία ελεγχόμενη μελέτη [142] ασθενείς με συνδυασμό ελκώδους κολίτιδας και καρκίνου του παχέος εντέρου συγκρίθηκαν με μια ομάδα ελέγχου που αντιστοιχεί στην πρώτη ομάδα σε όλες τις παραμέτρους, εκτός από την παρουσία καρκίνου του παχέος εντέρου. Ωστόσο, τα άτομα που λάμβαναν τακτικά 5-αμινοσαλικυλικά έδειξαν μείωση κατά 75% στον κίνδυνο καρκίνου. Παρατηρήθηκε σημαντική μείωση του κινδύνου ακόμη και με χαμηλή δόση μεσαλαζίνης (1,2 γραμμάρια την ημέρα), αλλά όχι με χαμηλή δόση σουλφασαλαζίνης [142]. Σε αντίθεση με τον σποραδικό καρκίνο του παχέος εντέρου, ο καρκίνος του παχέος εντέρου που προκύπτει παρουσία ελκώδους κολίτιδας έχει περίπου την ίδια πιθανότητα να επηρεάσει διαφορετικά τμήματα του παχέος εντέρου, συχνότερα έχει πολυκεντρική ανάπτυξη και επίσης υψηλότερο βαθμό κακοήθειας κατά τη στιγμή της διάγνωσης [146]. Αναγνωρίζεται ότι η δυσπλασία προηγείται του καρκίνου στην ελκώδη κολίτιδα, και αυτό δικαιολογεί την τακτική κολονοσκόπηση, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει συζήτηση σχετικά με τα οφέλη αυτής της εξέτασης, την αξιοπιστία των δεδομένων και το κόστος [147, 148]. Δυτικοί και Ιάπωνες παθολόγοι έχουν υιοθετήσει πρόσφατα μια πιο τυποποιημένη ταξινόμηση της γαστρεντερικής επιθηλιακής νεοπλασίας [149], αλλά εξακολουθεί να υπάρχει διαφωνία μεταξύ των ασκούμενων παθολόγων για διάκριση μεταξύ δυσπλασίας χαμηλής ποιότητας και δυσπλασίας χωρίς συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Εξακολουθεί να υπάρχει ανάγκη διεξαγωγής τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της τακτικής εξέτασης και οι ενδείξεις για κολεκτομή δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί [150] Ωστόσο, υπάρχει συμφωνία ότι οι ασθενείς με προχωρημένη ελκώδη κολίτιδα, διάρκειας 7-8 ετών και με κολίτιδα αριστεράς πλευράς, διάρκειας 15 ετών, θα πρέπει να περιλαμβάνονται στα τακτικά προγράμματα εξέτασης - αυτό αντικατοπτρίζεται στις υπάρχουσες συστάσεις. Ωστόσο, παρά την αρχή αυτή και τις διατάξεις των συστάσεων [151], οι ιατροί έχουν διαφορετικές απόψεις. Μόνο το 24% του συνολικού αριθμού των γαστρεντερολόγων που απάντησαν στις ερωτήσεις της All-British Mass Examination εξέτασαν ασθενείς με κολίτιδα αριστεράς πλευράς, μόνο το 2% έλαβε περισσότερα από 20 δείγματα ιστού για βιοψία (και τουλάχιστον 33 δείγματα είναι απαραίτητα για 90% πιθανότητα ανίχνευσης δυσπλασίας), και μόνο το 53% συνιστούσε κολεκτομή σε ασθενείς με σοβαρή δυσπλασία [152]. Σε δύο μελέτες, αποδείχθηκε ότι οι δυσπλαστικοί σχηματισμοί ή όγκοι που μοιάζουν με αδένωμα σε ασθενείς με χρόνια κολίτιδα, ανεξάρτητα από τη θέση τους, μπορούν να αντιμετωπιστούν με πολυπεκτομή, αλλά με τις ίδιες ενδείξεις όπως σε ασθενείς χωρίς κολίτιδα και μετά από χειρουργική επέμβαση, η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί μία φορά το χρόνο με χρησιμοποιώντας κολονοσκόπηση Αυτή η προσέγγιση δεν συνιστάται παρουσία δυσπλασίας σε γειτονικό επίπεδο βλεννογόνο ή σε άλλους τόπους βιοψίας [153,154]. Στην εικ. Το 1 δείχνει μια στρατηγική παρατήρησης με την πάροδο του χρόνου, βάσει των συσσωρευμένων γνώσεων και των προτεινόμενων συστάσεων.

Τεχνική επιθεώρησης

Κολονοσκόπηση στο επίπεδο του τυφλού: τουλάχιστον 33 βιοψίες σε τυχαίες θέσεις,
ή 4 ​​τεταρτημόρια βιοψίες κάθε 10 cm (μέγιστος συνολικός αριθμός δειγμάτων).
αφαίρεση όλων των δυσπλαστικών βλαβών ή αναπτύξεων (DOPR), εάν το επιτρέπει η τεχνική

Υποψήφιοι

Προχωρημένη ελκώδης κολίτιδα για> 8 χρόνια
Κολίτιδα με αριστερή πλευρά για> 15 χρόνια
Προκτίτιδα: Οι συστάσεις είναι ίδιες με αυτές για τον γενικό έλεγχο πληθυσμού
Πρωτογενής σκληρυντική χολαγγειίτιδα: ξεκινήστε τον έλεγχο μόλις γίνει αυτή η διάγνωση
Σειρές μικρών παραθύρων (από πάνω προς τα κάτω, σε κάθε σειρά - από αριστερά προς τα δεξιά):

Φιγούρα: 1. Στρατηγική για συστηματική εξέταση σε χρόνια ελκώδη κολίτιδα για την ανίχνευση καρκίνου του παχέος εντέρου.

* Δυσπλαστική βλάβη ή ανάπτυξη (DOPR = DALM), η οποία δεν μοιάζει με αδένωμα, δηλαδή παθολογικό πολλαπλασιασμό της βλεννογόνου μεμβράνης, κυκλική ή τομεακή στένωση ή όγκος σε ευρεία βάση.

** Οι δυσπλαστικοί πολύποδες μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά χωρίς φόβο. υπό τον όρο ότι ο παρακείμενος βλεννογόνος δεν είναι δυσπλαστικός [153. 154].

Πλήρης βιβλιογραφία για το άρθρο βρίσκεται στο συντακτικό γραφείο

Μια Άλλη Ταξινόμηση Των Παγκρεατίτιδας