Η νόσος της χολόλιθου (GSD) είναι μία από τις πιο κοινές ασθένειες της ανθρωπότητας. Μεταξύ ασθενειών του πεπτικού συστήματος, κατέχει ηγετική θέση, ενώ όχι μόνο γαστρεντερολόγοι και θεραπευτές συμμετέχουν στη θεραπεία του, αλλά και γιατροί άλλων ειδικοτήτων.

Η νόσος της χολόλιθου (GSD) είναι μία από τις πιο κοινές ασθένειες της ανθρωπότητας. Μεταξύ ασθενειών του πεπτικού συστήματος, κατέχει ηγετική θέση, ενώ όχι μόνο γαστρεντερολόγοι και θεραπευτές, αλλά και γιατροί άλλων ειδικοτήτων, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργών, συμμετέχουν στη θεραπεία του.

Οι επιδημιολογικές μελέτες για τη συχνότητα εμφάνισης χολόλιθων δείχνουν ότι ο αριθμός των ασθενών στον κόσμο κάθε δεκαετία αυξάνεται τουλάχιστον δύο φορές. Γενικά, στην Ευρώπη και σε άλλες περιοχές του κόσμου, το CL ανιχνεύεται στο 10-40% του πληθυσμού διαφορετικών ηλικιών. Στη χώρα μας, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της ασθένειας κυμαίνεται από 5% έως 20%. Στα βορειοδυτικά της Ρωσίας, οι χολόλιθοι (GB) ανιχνεύονται κατά μέσο όρο σε κάθε πέμπτη γυναίκα και σε κάθε δέκατο άνδρα [2, 3, 6, 11]. Ο σημαντικός επιπολασμός αυτής της παθολογίας σχετίζεται με την παρουσία μεγάλου αριθμού παραγόντων κινδύνου που έχουν σημασία τα τελευταία χρόνια. Τα πιο σημαντικά από αυτά περιλαμβάνουν κληρονομική προδιάθεση, ανωμαλίες στην ανάπτυξη της χολικής οδού, ανεπαρκή διατροφή, χρήση φαρμάκων (αντισυλληπτικά από του στόματος, φάρμακα για την ομαλοποίηση του μεταβολισμού των λιπιδίων, κεφτριαξόνη, παράγωγα Sandostatin, νικοτινικό οξύ), εκδηλώσεις μεταβολικού συνδρόμου (παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιποπρωτεϊναιμία), εγκυμοσύνη, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, χρόνια δυσκοιλιότητα, σωματική αδράνεια και άλλα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η παθογένεση του σχηματισμού λίθων εξακολουθεί να μελετάται, αλλά είναι γνωστό ότι η παραβίαση των μηχανισμών της εντεροηπατικής κυκλοφορίας (EHC) χοληστερόλης και χολικών οξέων είναι βασικής σημασίας. Οι λόγοι για την παραβίαση του EHC είναι:

  • παραβίαση της ρεολογίας της χολής (υπερκορεσμός της με χοληστερόλη με αύξηση στην πυρήνωση και σχηματισμός κρυστάλλων)
  • παραβίαση της εκροής της χολής που σχετίζεται με αλλαγές στην κινητικότητα και την ευρυχωρία της χοληδόχου κύστης, του λεπτού εντέρου, του σφιγκτήρα του Oddi, των σφιγκτήρων των κοινών παγκρεατικών και χολικών αγωγών, σε συνδυασμό με αλλαγές στην περισταλτικότητα του εντερικού τοιχώματος.
  • παραβίαση της εντερικής μικροβιοκένωσης, καθώς με μια αλλαγή στη σύνθεση και τη μείωση της ποσότητας της χολής στον εντερικό αυλό, υπάρχει μια αλλαγή στη βακτηριοκτόνο δραστηριότητα των δωδεκαδακτυλικών περιεχομένων με υπερβολική αναπαραγωγή βακτηρίων στον ειλεό, ακολουθούμενη από πρόωρη αποσυμπίεση των χολικών οξέων και το σχηματισμό της δωδεκαδακτυλικής υπέρτασης.
  • αναστατωμένη πέψη και απορρόφηση, καθώς στο πλαίσιο της υπέρτασης του δωδεκαδακτύλου και της αύξησης της ενδοαυλικής πίεσης στους αγωγούς, συμβαίνει βλάβη στο πάγκρεας, με μείωση της εκροής παγκρεατικής λιπάσης, η οποία διαταράσσει τους μηχανισμούς γαλακτωματοποίησης λίπους και ενεργοποίησης της αλυσίδας του παγκρεατικού ενζύμου, δημιουργώντας προϋποθέσεις για την παγκρεατίτιδα της χολής [3, 8, 11, δεκαπέντε].

Ένας σημαντικός αρνητικός προγνωστικός παράγοντας της νόσου της χολόλιθου είναι η ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών που επηρεάζουν την πορεία της νόσου. Αυτές περιλαμβάνουν οξεία χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση, αποφρακτικό ίκτερο, χολαγγειίτιδα και χρόνια παγκρεατίτιδα (CP). Επιπλέον, η ακατάλληλη επιλεγμένη θεραπευτική τακτική για έναν ασθενή με χολολιθίαση συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη μετεγχειρητικών επιπλοκών, του λεγόμενου συνδρόμου μεταχοληστεκτομής, το οποίο επιδεινώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Ο κύριος λόγος για αυτές τις περιστάσεις είναι η έλλειψη συμμόρφωσης μεταξύ θεραπευτών και χειρουργών, ενώ οι πρώτοι δεν έχουν σαφείς τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με χολολιθίαση και οι τελευταίοι ενδιαφέρονται για ευρεία χειρουργική θεραπεία όλων των ασθενών αυτού του προφίλ..

Παρά το μακρύ ιστορικό αυτής της ασθένειας, το μόνο γενικά αποδεκτό εργαλείο ταξινόμησης παραμένει η υποδιαίρεση τριών σταδίων της νόσου της χολόλιθου σε 1) φυσικοχημικό στάδιο, 2) ασυμπτωματική πέτρινη μεταφορά και 3) στάδιο κλινικών συμπτωμάτων και επιπλοκών.

Αυτή η ταξινόμηση, που αναπτύχθηκε με την άμεση συμμετοχή χειρουργών, ωστόσο, δεν απαντά σε μια ολόκληρη λίστα πρακτικών ερωτήσεων που έχει ένας θεραπευτής κατά τη θεραπεία ασθενών αυτού του προφίλ, για παράδειγμα:

  • εάν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ιατρική θεραπεία χολόλιθων; εάν υπάρχει τέτοια ανάγκη, τότε με ποια ναρκωτικά και υπό τις συνθήκες του τμήματος ποιο προφίλ ·
  • Ποια είναι τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα και την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας;
  • ποιες είναι οι ενδείξεις για έναν συγκεκριμένο ασθενή για χειρουργική θεραπεία;
  • εάν ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται μετά τη χειρουργική επέμβαση, με ποιον ειδικό, πόσο καιρό και με ποια φάρμακα θα πραγματοποιεί μετεγχειρητική θεραπεία.

Δηλαδή, μέχρι τώρα, δεν έχει αναπτυχθεί η γενικά αποδεκτή τακτική παρακολούθησης ασθενών με νόσο της χολόλιθου..

Σύμφωνα με την ανάλυση της βιβλιογραφίας, ο μόνος αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με αυτή την παθολογία είναι οι διεθνείς συστάσεις του Euricterus για την επιλογή ασθενών με χολολιθίαση για χειρουργική θεραπεία, που εγκρίθηκαν στο Συνέδριο των Χειρουργών το 1997 (Πίνακας 1).

Από παρουσιάζεται στον πίνακα. Ένα από τα δεδομένα δείχνει ότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με χολολιθίαση για τους οποίους δεν υποδεικνύεται χειρουργική θεραπεία, αλλά ούτε έχουν διατυπωθεί ούτε διαγνωστικές ούτε θεραπευτικές τακτικές. Επομένως, μια λεπτομερής ταυτοποίηση κλινικών και διαγνωστικών κριτηρίων που θα καθιστούσαν δυνατή την υποδιαίρεση όλων των ασθενών με αυτήν την παθολογία σε ομάδες μπορεί να είναι σημαντική για τους ειδικούς..

Για το σκοπό αυτό, οι πιο σημαντικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται στο σύστημα Euricterus για τη λήψη απόφασης για τη χειρουργική θεραπεία. Αυτά περιλαμβάνουν:

  • η παρουσία κλινικών συμπτωμάτων (σύνδρομο δεξιού υποχονδρίου ή πόνος των χοληφόρων, χοληφόρος κολικός)
  • η παρουσία ταυτόχρονης CP.
  • μειωμένη συσταλτική λειτουργία της χοληδόχου κύστης
  • παρουσία επιπλοκών.

Η αξιολόγηση των χαρακτηριστικών των κλινικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με χολολιθίαση απαιτεί διαφορική διάγνωση μεταξύ του συνδρόμου του δεξιού υποχονδρίου, λόγω της λειτουργικής διαταραχής της χολής (FBI) και του χοληφόρου (ηπατικού) κολικού, που συχνά προκαλεί δυσκολίες ακόμη και για ειδικευμένους ειδικούς. Ταυτόχρονα, η σωστή εκτίμηση της κλινικής εικόνας και, ιδίως, λαμβάνοντας υπόψη τον αριθμό των κολικών στην αναισθησία καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τις τακτικές διαχείρισης του ασθενούς με χολόλιθους με την επακόλουθη επιλογή κατεύθυνσης για συντηρητική θεραπεία, σφιγκτηροπαπιλοτομή ή χολοκυστεκτομή..

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτά τα κλινικά φαινόμενα έχουν θεμελιωδώς διαφορετικούς μηχανισμούς, οπότε με τον FBI ο πόνος είναι συνέπεια παραβίασης της συσταλτικής λειτουργίας (σπασμός ή τέντωμα) του σφιγκτήρα του Oddi ή των μυών της χοληδόχου κύστης, η οποία αποτρέπει την κανονική εκροή της χολής και της παγκρεατικής έκκρισης στο δωδεκαδάκτυλο. Ενώ σε χοληφόρο κολικό, συμβαίνει λόγω μηχανικού ερεθισμού του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης από την πέτρα, απόφραξη της χοληδόχου κύστης, σφήνωμα στον τράχηλο της χοληδόχου κύστης, στον κοινό χοληδόχο, ηπατικό ή κυστικό πόρο. Πρέπει να τονιστεί, ωστόσο, ότι κάποιος από τον πόνο κολικού σχετίζεται με το FBI. Για τη διενέργεια διαφορικής διάγνωσης, οι συγγραφείς πρότειναν να ληφθούν υπόψη τα κύρια κλινικά σημεία, που παρουσιάζονται στον πίνακα. 2.

Έτσι, αφού αξιολογήθηκε η κλινική εικόνα των ασθενών με νόσο της χολόλιθου, είναι δυνατή η επακόλουθη υποδιαίρεσή τους σε ομάδες..

Η 1η ομάδα ασθενών με νόσο της χολόλιθου θα πρέπει να περιλαμβάνει ασθενείς χωρίς ενεργά παράπονα και εμφανή κλινικά συμπτώματα. Τα διαγνωστικά κριτήρια για αυτό θα είναι η απουσία χολικού πόνου, η παρουσία χολικής λάσπης (θρόμβοι), που ανιχνεύονται με υπερήχους.

Η ομάδα 2 περιλαμβάνει ασθενείς με πόνο της χολής (στην επιγαστρική περιοχή ή / και στο δεξιό υποχόνδριο, χαρακτηριστικό της λειτουργικής διαταραχής της χολής και δυσπεπτικές εκδηλώσεις. Διαγνωστικά κριτήρια σε αυτήν την περίπτωση είναι η παρουσία χοληφόρου / παγκρεατικού πόνου, απουσία χοληφόρου κολικού, η παρουσία ιλύος χολής) ή πέτρες στο υπερηχογράφημα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μια παροδική αύξηση της δραστηριότητας τρανσαμινάσης και αμυλάσης που σχετίζεται με επίθεση.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με χολολιθίαση και συμπτώματα χρόνιας παγκρεατίτιδας, τα οποία, λόγω της κλινικής τους προγνωστικής και, κυρίως, των θεραπευτικών χαρακτηριστικών τους, αποτελούν την 3η ομάδα. Τα διαγνωστικά κριτήρια σε αυτήν την κατηγορία ασθενών περιλαμβάνουν: την παρουσία παγκρεατικού πόνου, την απουσία χολικών κολικών, την παρουσία σημείων παγκρεατίτιδας, λίθων και / ή χολικής λάσπης με μεθόδους έρευνας ακτινοβολίας (υπερηχογράφημα, CT, MRI), πιθανώς αύξηση της δραστηριότητας της λιπάσης, αμυλάσης, μείωση της ελαστάσης-1 και η παρουσία της στεατόρροιας.

Ασθενείς με χολόλιθους με συμπτώματα μίας ή περισσοτέρων προσβολών χολικού κολικού, που ανήκουν στην 4η ομάδα, είναι ήδη ασθενείς με χειρουργική παθολογία. Τα διαγνωστικά κριτήρια σε αυτήν την περίπτωση είναι: η παρουσία ενός ή περισσότερων χοληφόρων, πέτρες στη χοληδόχο κύστη, πιθανός παροδικός ίκτερος, αυξημένη δραστηριότητα των επιπέδων ALT, AST, GGTP, χολερυθρίνης που σχετίζονται με τον ηπατικό κολικό. Θα πρέπει να τονιστεί η ανάγκη για λεπτομερή ταυτοποίηση του χοληφόρου κολικού στην ιστορία, μετά την εκδήλωση των οποίων μπορεί να περάσουν μήνες ή και χρόνια..

Μετά τον προσδιορισμό των κλινικών ομάδων, οι κατευθύνσεις της θεραπείας για ασθενείς με χολολιθίαση έχουν τόσο γενικό όσο και ατομικό, συγκεκριμένο ομάδα. Οι γενικές οδηγίες περιλαμβάνουν προσεγγίσεις που βελτιώνουν τις διαδικασίες EHC και καταστέλλουν τον μηχανισμό σχηματισμού λίθων στη χοληδόχο κύστη. Αυτές οι προσεγγίσεις περιλαμβάνουν:

  1. επιπτώσεις σε παράγοντες κινδύνου και παράγοντες υποτροπής της νόσου ·
  2. βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων της χολής ·
  3. ομαλοποίηση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης, του λεπτού εντέρου και αποκατάσταση της ευρυχωρίας του σφιγκτήρα του Oddi, καθώς και σφιγκτήρες των κοινών παγκρεατικών και χολικών αγωγών.
  4. αποκατάσταση της φυσιολογικής σύνθεσης της εντερικής μικροχλωρίδας.
  5. ομαλοποίηση των διαδικασιών πέψης και απορρόφησης με την αποκατάσταση της λειτουργίας του παγκρέατος.

Επιπτώσεις σε παράγοντες κινδύνου και παράγοντες υποτροπής της νόσου

Το σύνολο των μέτρων που αποσκοπούν στην εξάλειψη παραγόντων που συμβάλλουν στο σχηματισμό λίθων περιλαμβάνει την ακύρωση ή τη διόρθωση της δόσης των λιθογόνων φαρμάκων (οιστρογόνα, κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, φάρμακα που επηρεάζουν το φάσμα των λιπιδίων, σωματοστατίνη κ.λπ.), πρόληψη της στάσιμης χοληδόχου κύστης, συμπεριλαμβανομένων των εγκύων γυναικών, θεραπεία της χολής λάσπη, διόρθωση των ορμονικών επιπέδων [1, 11, 13, 14].

Η διατροφή σε ασθενείς με χολολιθίαση πρέπει να είναι ισορροπημένη ως προς την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες (κρέας, ψάρι, τυρί cottage) και λίπος, κυρίως λαχανικά. Έτσι, μια λογική πρόσληψη πρωτεΐνης και λίπους αυξάνει την αναλογία χοληστερόλης και μειώνει την λιθογονικότητα της χολής. Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα που περιέχονται στα φυτικά έλαια βοηθούν στην ομαλοποίηση του μεταβολισμού της χοληστερόλης, στην αποκατάσταση των κυτταρικών μεμβρανών, στη συμμετοχή στη σύνθεση των προσταγλανδινών και στην ομαλοποίηση της συσταλτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστης. Η πρόληψη της υπερβολικής μετατόπισης του pH προς την όξινη πλευρά περιορίζοντας το αλεύρι και τα δημητριακά και συνταγογραφώντας γαλακτοκομικά προϊόντα (εάν είναι ανεκτή) μειώνει επίσης τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων. Εξαιρούνται τροφές πλούσιες σε θερμίδες και χοληστερόλη Η δίαιτα βοηθά στη μείωση της πιθανότητας σπαστικής συστολής των μυών της χοληδόχου κύστης και του σφιγκτήρα του Oddi, η οποία μπορεί να προκαλέσει τη μετανάστευση των λίθων, συμπεριλαμβανομένων των μικρών πετρών (άμμος).

Παρουσία έντονης επιδείνωσης της CP, τις πρώτες τρεις ημέρες ο ασθενής συνταγογραφείται πλήρη πείνα με τη χρήση νερού. Στη συνέχεια, τα γεύματα πρέπει να είναι συχνά, κλασματικά, με εξαίρεση τα λιπαρά, τηγανητά, ξινά, πικάντικα τρόφιμα και να συμβάλλουν στην ομαλοποίηση του σωματικού βάρους του ασθενούς [3, 4, 7, 9].

Βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων της χολής

Μέχρι σήμερα, το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι ο μόνος φαρμακολογικός παράγοντας με αποδεδειγμένη επίδραση στη ρεολογία της χολής. Η δική μας εμπειρία στη θεραπεία ασθενών με χολολιθίαση σχετίζεται με το φάρμακο Ursosan. Όσον αφορά τον προσδιορισμό των ενδείξεων για τη χρήση παρασκευασμάτων ουρσοδεοξυχολικού οξέος στη χολολιθίαση, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη η επίτευξη ύφεσης της παγκρεατίτιδας και η απουσία εξωηπατικής χολόστασης. Η θεραπεία με αυτό το φάρμακο πραγματοποιείται έως ότου ομαλοποιηθούν οι φυσικοχημικές και ρεολογικές ιδιότητες της χολής, μειωθεί η ποσότητα των μικρολίτρων στη χολή και αποτρέπεται ο περαιτέρω σχηματισμός λίθων και η πιθανή διάλυση των ασβεστίων. Λαμβάνονται επίσης υπόψη τα επιπρόσθετα ανοσορυθμιστικά και ηπατοπροστατευτικά αποτελέσματα. Το Ursosan συνταγογραφείται σε δόση έως 15 mg / kg σωματικού βάρους, ολόκληρη η δόση λαμβάνεται μία φορά το βράδυ, μία ώρα μετά το δείπνο ή τη νύχτα. Η διάρκεια της εισαγωγής εξαρτάται από την κλινική κατάσταση, δηλαδή περίπου 6-12 μήνες [12, 13]. Παρουσία επώδυνων κοιλιακών και δυσπεπτικών συνδρόμων, η δόση πρέπει να τιτλοποιείται, ξεκινώντας με τουλάχιστον 250 mg, μία ώρα μετά το δείπνο, για περίπου 7-14 ημέρες, με περαιτέρω αύξηση κατά 250 mg σε παρόμοια χρονικά διαστήματα μέχρι την πιο αποτελεσματική. Σε αυτήν την περίπτωση, συνιστάται η κάλυψη της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της παράλληλης χρήσης ενός επιλεκτικού αντισπασμωδικού - Duspatalin (mebeverin).

Ομαλοποίηση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης, λεπτού εντέρου και αποκατάσταση της ευρυχωρίας του σφιγκτήρα του Oddi, καθώς και σφιγκτήρες των κοινών παγκρεατικών και χολικών αγωγών

Το βοήθημα θεραπείας περιλαμβάνει μέτρα για τη διόρθωση της εκροής από το σύστημα του παγκρεατικού αγωγού και της χοληφόρου οδού χρησιμοποιώντας ενδοσκόπηση (παρουσία οργανικών αλλαγών - στένωση του σφιγκτήρα του Oddi, ασβεστοποίηση και ασβεστοποίηση στους αγωγούς) ή / και με τη βοήθεια ναρκωτικών. Σε αυτήν την περίπτωση, τα μέσα συντηρητικής θεραπείας είναι φάρμακα που έχουν αντισπασμωδική και ευκινητική δράση..

Συχνά χρησιμοποιούμενα μη επιλεκτικά αντισπασμωδικά (No-shpa, Papaverine) είναι φάρμακα που δεν έχουν δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα, με χαμηλό τροπισμό για το χολικό σύστημα και τους παγκρεατικούς αγωγούς. Ο μηχανισμός δράσης αυτών των φαρμάκων μειώνεται γενικά σε αναστολή φωσφοδιεστεράσης ή ενεργοποίηση αδενυλικής κυκλάσης, αποκλεισμός υποδοχέων αδενοσίνης. Τα μειονεκτήματά τους είναι σημαντικές διαφορές στην ατομική αποτελεσματικότητα, επιπλέον, δεν υπάρχει επιλεκτική επίδραση στον σφιγκτήρα του Oddi, υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω της επίδρασης στους λείους μυς των αιμοφόρων αγγείων, του ουροποιητικού συστήματος, του γαστρεντερικού σωλήνα [1, 3, 12].

Τα αντιχολινεργικά (Buscopan, Platyphyllin, Metacin) έχουν επίσης αντισπασμωδική δράση. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα που μπλοκάρουν τους μουσκαρινικούς υποδοχείς στις μετασυναπτικές μεμβράνες των οργάνων-στόχων, συνειδητοποιούν την επίδρασή τους λόγω του αποκλεισμού των καναλιών ασβεστίου, σταματώντας τη διείσδυση ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων λείων μυών και, ως αποτέλεσμα, ανακούφιση του μυϊκού σπασμού. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά τους είναι σχετικά χαμηλή και ένα ευρύ φάσμα παρενεργειών (ξηροστομία, κατακράτηση ούρων, ταχυκαρδία, μειωμένη στέγαση κ.λπ.) περιορίζει τη χρήση τους σε αυτήν την κατηγορία ασθενών [1, 5, 9].

Ξεχωριστά σε αυτή τη σειρά υπάρχει ένα αντισπασμωδικό με ομαλοποιητική επίδραση στον τόνο του σφιγκτήρα Oddi - Duspatalin (mebeverin). Το φάρμακο έχει έναν διπλό, ευκινητικό μηχανισμό δράσης: μείωση της διαπερατότητας των κυττάρων λείου μυός για Na +, το οποίο προκαλεί ένα αντισπαστικό αποτέλεσμα και αποτρέπει την ανάπτυξη υπότασης μειώνοντας την εκροή του Κ + από το κύτταρο. Ταυτόχρονα, το Duspatalin έχει τροπισμό για τους λείους μυς των παγκρεατικών και εντερικών αγωγών. Εξαλείφει τη λειτουργική δωδεκαδάση, την υπερπερστικότητα, χωρίς να προκαλεί υπόταση και χωρίς να δρα στο χολινεργικό σύστημα Το φάρμακο συνταγογραφείται συνήθως 2 φορές την ημέρα 20 λεπτά πριν από τα γεύματα, σε δόση 400 mg / ημέρα, για μια πορεία έως και 8 εβδομάδων.

Αποκατάσταση της φυσιολογικής σύνθεσης της εντερικής μικροχλωρίδας

Η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι ένα σημαντικό τμήμα στη θεραπεία των χολόλιθων. Μια απολύτως επαρκής απαίτηση είναι ο διορισμός αντιβιοτικών σε περιπτώσεις επιδείνωσης της χολοκυστίτιδας, καθώς και με ταυτόχρονες διαταραχές της εντερικής μικροβιοκένωσης. Εμπειρικά χρησιμοποιούμενα παράγωγα της 8-υδροξυκινολίνης (ciprofloxacin), δημιουργώντας μια δευτερογενή συγκέντρωση στη χολική οδό, imipenem, cefuroxime, cefotaxime, Ampiox, Sumamed, fluoroquinolones σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη. Ένας περιορισμός για τη χρήση της κεφτριαξόνης είναι ο σχηματισμός ιλύος χολής όταν λαμβάνεται. Ταυτόχρονα, ένας αριθμός αντιβακτηριακών φαρμάκων (τετρακυκλίνη, ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, αμφοτερικίνη Β) είναι τοξικά για τα αιμοσφαίρια του παγκρέατος.

Κατά κανόνα, σε όλους τους ασθενείς με χολολιθίαση, σε συνδυασμό με CP, αποκαλύπτονται διάφοροι βαθμοί σοβαρότητας των εντερικών διαταραχών μικροβιοκένωσης, επηρεάζοντας σημαντικά την πορεία της νόσου, τον ρυθμό υποτροπής του κοιλιακού πόνου και των δυσπεπτικών συνδρόμων. Για τη διόρθωσή του, χρησιμοποιείται το αντιβιοτικό ριφαξιμίνη (Alpha-normix), το οποίο δεν απορροφάται στο έντερο, το οποίο συνταγογραφείται 3 φορές την ημέρα, σε δόση 1200 mg / ημέρα, για 7 ημέρες.

Είναι υποχρεωτικό να συνδυαστεί το στάδιο της εντερικής υγιεινής με τη χρήση προβιοτικών (ζώντες καλλιέργειες συμβιωτικών μικροοργανισμών) και πρεβιοτικών (παρασκευάσματα που δεν περιέχουν ζώντες μικροοργανισμούς που διεγείρουν την ανάπτυξη και τη δραστηριότητα της συμβιωτικής εντερικής χλωρίδας). Η λακτουλόζη (Duphalac) έχει αποδεδειγμένη πρεβιοτική δράση. Το Duphalac είναι το φάρμακο με την υψηλότερη περιεκτικότητα σε λακτουλόζη και τη μικρότερη ποσότητα ακαθαρσιών. Ανήκει στους συνθετικούς δισακχαρίτες, ο κύριος μηχανισμός δράσης των οποίων σχετίζεται με το μεταβολισμό τους από βακτήρια του παχέος εντέρου σε λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας που εκτελούν σημαντικές φυσιολογικές λειτουργίες - τόσο τοπικά, στο παχύ έντερο, όσο και συστηματικά, στο επίπεδο ολόκληρου του οργανισμού. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το Duphalac έχει έντονες πρεβιοτικές ιδιότητες, οι οποίες πραγματοποιούνται λόγω της βακτηριακής ζύμωσης των δισακχαριτών και της αυξημένης ανάπτυξης των bifidobacteria και lactobacilli, καθώς και μια φυσιολογική καθαρτική επίδραση.

Ομαλοποίηση των διαδικασιών πέψης και απορρόφησης

Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ρυθμιστικά αντιόξινα και παρασκευάσματα πολυενζύμων. Η ένδειξη για το διορισμό ρυθμιστικών αντιόξινων (Maalox, Fosfolugel) σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι η ικανότητά τους να:

  • δεσμεύουν οργανικά οξέα.
  • Αυξήστε το επίπεδο pH του ενδοδονδενίου.
  • δεσμεύστε τα αποσυζευγμένα χολικά οξέα, τα οποία μειώνουν την εκκριτική διάρροια και τη βλαβερή τους επίδραση στην βλεννογόνο μεμβράνη.
  • μείωση της απορρόφησης αντιβακτηριακών φαρμάκων, η οποία αυξάνει τη συγκέντρωσή τους στον εντερικό αυλό, ενισχύει την αντιβακτηριακή δράση και μειώνει τις παρενέργειες.

Οι ενδείξεις για φάρμακα πολυενζύμων είναι:

  • βλάβη στο πάγκρεας στο πλαίσιο της υπέρτασης του δωδεκαδακτύλου, αυξημένη ενδοαυλική πίεση στους αγωγούς.
  • παραβίαση γαλακτωματοποίησης λίπους ·
  • παραβίαση της ενεργοποίησης της αλυσίδας των παγκρεατικών πρωτεολυτικών ενζύμων.
  • παραβίαση του χρόνου επαφής των τροφίμων με το εντερικό τοίχωμα στο πλαίσιο των αλλαγών στην περισταλτισμό.

Για τη διόρθωση αυτών των αλλαγών, συνιστάται η χρήση παρασκευασμάτων ενζύμων με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπάση, ανθεκτικά στη δράση του υδροχλωρικού οξέος, της πεψίνης, με βέλτιστο αποτέλεσμα σε pH 5-7, με τη μορφή μινιμικροσφαιρών με μέγιστη επιφάνεια επαφής με ένα Chyme όπως Creon 10.000-25.000 U.

Λαμβάνοντας υπόψη τις περιγραμμένες προσεγγίσεις για τη θεραπεία των χολόλιθων, στην πράξη, σε συγκεκριμένες ομάδες, θεωρείται ότι εξατομικεύονται. Αυτά τα σχήματα παρουσιάζονται με τη μορφή σταδιακής θεραπείας, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα και διαδοχικά, ανάλογα με την κλινική κατάσταση..

1η ομάδα - ασθενείς με νόσο της χολόλιθου χωρίς κλινικά συμπτώματα

1ο στάδιο. Ομαλοποίηση της χολικής ρεολογίας και πρόληψη του σχηματισμού λίθων: ursodeoxycholic acid (Ursosan) 8-15 mg / kg μία φορά το βράδυ έως ότου η λάσπη υποχωρήσει (3-6 μήνες).

2ο στάδιο. Διόρθωση της εντερικής δυσβολίας: Duphalac, 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά πορεία, με πρεβιοτικό σκοπό.

Πρόληψη. 1-2 φορές το χρόνο για 1-3 μήνες θεραπεία συντήρησης με Ursosan σε δόση 4-6 mg / mg σωματικού βάρους την ημέρα σε συνδυασμό με Duspatalin 400 mg / ημέρα από το στόμα σε 2 δόσεις 20 λεπτά πριν από το πρωινό και το δείπνο - 4 εβδομάδες.

Ομάδα 2 - ασθενείς με νόσο της χολόλιθου με συμπτώματα λειτουργικής διαταραχής χολής / παγκρέατος ή διαταραχής της χοληδόχου κύστης

1ο στάδιο. Διόρθωση της λειτουργίας εκκένωσης του κινητήρα και του ενδοδονδενικού pH:

  • Duspatalin 400 mg / ημέρα σε 2 διαιρεμένες δόσεις 20 λεπτά πριν από τα γεύματα - 4 εβδομάδες.
  • Creon 10.000-25.000 U, 1 κάψουλα 3 φορές την ημέρα στην αρχή ενός γεύματος - 4 εβδομάδες.
  • Αντιόξινο φάρμακο, 40 λεπτά μετά τα γεύματα και τη νύχτα, έως και 4 εβδομάδες.

2ο στάδιο. Διόρθωση της εντερικής δυσβολίας:

  • Alpha-normix 400 mg 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.
  • Duphalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά πορεία με προβιοτικά.

3ο στάδιο. Ομαλοποίηση της χολικής ρεολογίας και πρόληψη του σχηματισμού λίθων: Ursosan - πρόσληψη από 250 mg / ημέρα (4-6 mg / kg), και στη συνέχεια αύξηση της εβδομαδιαίας δόσης κατά 250 mg, έως 15 mg / kg. Το φάρμακο λαμβάνεται μία φορά το βράδυ μέχρι να επιτραπεί η λάσπη (3-6 μήνες).

3η ομάδα - ασθενείς με χολολιθίαση με συμπτώματα CP

Δίαιτα 1-3 ημέρες πείνας και στη συνέχεια αριθμός πίνακα 5P.

1ο στάδιο. Διόρθωση της παγκρεατικής λειτουργίας:

  • Ομεπραζόλη (Rabeprazole) 20-40 mg / ημέρα το πρωί με άδειο στομάχι και στις 20:00, 4-8 εβδομάδες.
  • Duspatalin 400 mg / ημέρα σε 2 διαιρεμένες δόσεις 20 λεπτά πριν από τα γεύματα - 8 εβδομάδες.
  • Creon 25.000-40.000 IU, 1 κάψουλα 3 φορές την ημέρα στην αρχή ενός γεύματος - 8 εβδομάδες.

2ο στάδιο. Διόρθωση της εντερικής δυσβολίας:

  • Alpha-normix 400 mg 3 φορές την ημέρα, 7 ημέρες.
  • Duphalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά πορεία, με προβιοτικά.

3ο στάδιο. Ομαλοποίηση της χολικής ρεολογίας και πρόληψη του σχηματισμού λίθων: Ursosan - από 250 mg / ημέρα (4–6 mg / kg), ακολουθούμενη από αύξηση της δόσης 7–14 ημερών σε 10–15 mg / kg σωματικού βάρους, διάρκειας έως 6–12 μηνών. Στη συνέχεια, 2 φορές το χρόνο για 3 μήνες ή συνεχώς θεραπεία συντήρησης σε δόση 4-6 mg / kg / ημέρα σε συνδυασμό με Duspatalin 400 mg / ημέρα από το στόμα σε 2 διαιρεμένες δόσεις 20 λεπτά πριν από το πρωινό και το δείπνο για τις πρώτες 4 εβδομάδες.

4η ομάδα - ασθενείς με χολολιθίαση με συμπτώματα μίας ή περισσοτέρων προσβολών χολικού κολικού

  • Διατροφή - πείνα, μετά ατομικά.
  • Νοσηλεία σε χειρουργικό νοσοκομείο, όπου η συντηρητική θεραπεία πραγματοποιείται από κοινού με γαστρεντερολόγο. Κατά την ανακούφιση από κολικούς, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται ως ομάδα 3. Εάν δεν είναι αποτελεσματική, πραγματοποιείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η επιλογή ενός κατάλληλου τύπου θεραπείας για χολόλιθους καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την αμοιβαία αποδεκτή τακτική του θεραπευτή (γαστρεντερολόγου), του χειρουργού και του ασθενούς.

Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε διάφορες ομάδες είναι:

  • στην 4η ομάδα: αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας, σύμφωνα με επείγουσες ενδείξεις.
  • στην 3η ομάδα: μετά την πραγματοποίηση τριών σταδίων θεραπείας με προγραμματισμένο τρόπο, ενώ, κατά κανόνα, η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται ακόμη και με μια ήπια κλινική εικόνα της CP, τόσο σε ασθενείς με μεγάλες πέτρες (άνω των 3 cm), δημιουργώντας κίνδυνο έλκους πίεσης και μικρές ( λιγότερες από 5 mm) πέτρες, λόγω της πιθανότητας μετανάστευσής τους. Πρέπει να έχουμε κατά νου ότι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τους ασβεστίου δεν εξαλείφει πλήρως τους παράγοντες που συνέβαλαν στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της παγκρεατίτιδας. Έτσι, στο πλαίσιο των διαταραχών στην έκκριση της χολής, που οδηγούν σε εξασθενημένη πέψη και απορρόφηση της τροφής (μαλαιμοποίηση), οφείλεται, καταρχάς, σε ανεπάρκεια παγκρεατικών ενζύμων (πρωτογενή, που σχετίζονται με ανεπαρκή παραγωγή και δευτερογενή, λόγω της απενεργοποίησής τους), στη συνέχεια σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή, μπορεί να εμφανιστούν σοβαρές πεπτικές διαταραχές [2, 5, 10].
  • στη 2η ομάδα: με την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας της χολολίτιδας, με προγραμματισμένο τρόπο, πιθανώς μετά από σφιγκτοπιπαλοτομή.

Ένα σημαντικό καθήκον της θεραπείας είναι η θεραπευτική προετοιμασία των ασθενών με χολολιθίαση για μια προγραμματισμένη επέμβαση, καθώς και η αποκατάσταση των ναρκωτικών τους κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Λόγω της παρουσίας μηχανισμών που διαταράσσουν την φυσιολογική έκκριση και πέψη της χολής πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση για χολόλιθους, πρέπει να πραγματοποιηθεί θεραπεία με σύγχρονα μικρομικροσφαιρικά φάρμακα πολυενζύμου και αντισπασμωδικά με ευκινητική δράση. Επιπλέον, η λήψη παγκρεατίνης και Duspatalin κατά την προεγχειρητική περίοδο οφείλεται στην ανάγκη επίτευξης πλήρους κλινικής ύφεσης FBI και CP. Για τους ίδιους σκοπούς, παρουσιάζεται ένας πρόσθετος διορισμός παραγόντων που διορθώνουν την κατάσταση εντερικών μικροβιοκένωσης και παρασκευασμάτων ουρσοδεοξυχολικού οξέος. Επομένως, οι ασθενείς που σχεδιάζονται να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή χρειάζονται προπαρασκευαστική (πριν από τη χειρουργική επέμβαση) και περαιτέρω (μετά τη χειρουργική επέμβαση) ιατρική διόρθωση. Στην πραγματικότητα, η προεγχειρητική επιλογή προετοιμασίας περιλαμβάνει τις ίδιες αρχές και φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη ρουτίνα θεραπεία:

Στάδιο Ι

  • Διατροφή.
  • Προετοιμασία Polyenzyme (Creon 10.000-25.000 U) 4-8 εβδομάδες.
  • Secretolics, αντιόξινα, 4-8 εβδομάδες.
  • Διόρθωση διαταραχών εκκένωσης κινητήρα (Duspatalin 400 mg / ημέρα) 4 εβδομάδες.

Στάδιο ΙΙ

  • Βακτηριακή απολύμανση, πορεία 5-14 ημέρες (σιπροφλοξασίνη, Alpha-normix).
  • Προβιοτική θεραπεία (Duphalac 200-500 ml ανά πορεία).
  • Προβιοτική θεραπεία.

III στάδιο

  • Αντίκτυπος στη ρεολογία της χολής (Ursosan, 15 mg / kg 1 φορά την ημέρα), εάν το επιτρέπει η κλινική κατάσταση, για μια περίοδο έως και 6 μηνών.

Στη μετεγχειρητική περίοδο, από τη στιγμή που επιτρέπεται η κατάποση υγρού, συνταγογραφούνται παράλληλα τα ακόλουθα:

  • Duspatalin 400 mg / ημέρα από το στόμα σε 2 διαιρεμένες δόσεις 20 λεπτά πριν από τα γεύματα, 4 εβδομάδες.
  • Creon 25.000-40.000 U, 3 φορές την ημέρα με γεύματα για 8 εβδομάδες, μετά 1 κάψουλα στο μέγιστο γεύμα μία φορά την ημέρα και κατ 'απαίτηση - 4 εβδομάδες.
  • Μυστικός πολιτικός σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Η υποστηρικτική φροντίδα περιλαμβάνει:

  • Ursosan στα 4-10 mg / kg / ημέρα, μαθήματα 2 φορές το χρόνο για 1-3 μήνες.
  • Duspatalin 400 mg / ημέρα - 4 εβδομάδες.
  • Duphalac 2,5-5 ml την ημέρα 200-500 ml ανά πορεία.

Η ιατρική παρακολούθηση των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή πραγματοποιείται για τουλάχιστον 12 μήνες και στοχεύει στην πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση των υποτροπιάζων χολόλιθων και των συνακόλουθων ασθενειών των οργάνων του παγκρεατοηπατοδιδωιδονικού συστήματος. Η ιατρική παρακολούθηση πρέπει να περιλαμβάνει τακτικές εξετάσεις θεραπευτή και τουλάχιστον 4 φορές το χρόνο εξέταση γαστρεντερολόγου με εξαμηνιαία παρακολούθηση εργαστηριακών παραμέτρων (ALT, AST, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, GGTP, αμυλάση, λιπάση), υπέρηχος των κοιλιακών οργάνων. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, είναι δυνατή η διενέργεια ινογαστροδεδονοσκόπησης (FGDS), MRI κ.λπ..

Δυστυχώς, σήμερα δεν υπάρχει συνέχεια στη διαχείριση ασθενών με χολολιθίαση. Κατά κανόνα, αυτοί οι ασθενείς γίνονται δεκτοί σε χειρουργικά νοσοκομεία χωρίς προκαταρκτική εξέταση και προετοιμασία φαρμάκων, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο τόσο επιπλοκών όσο και μετεγχειρητικών. Ο πρώτος σε αυτόν τον κατάλογο είναι ο σχηματισμός του λεγόμενου συνδρόμου μεταχοληστεκτομής, το οποίο αποτελεί παραλλαγή του FBI και επιδείνωση της CP. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με κλινικά συμπτώματα πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Η εμπειρία μας στην παρακολούθηση ασθενών που υποβλήθηκαν σε ειδική προετοιμασία εξωτερικών ασθενών ή / και εσωτερικών ασθενών για χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας με βήματα, μας επέτρεψε να συμπεράνουμε ότι στην περίπτωση που ένας ασθενής με νόσο της χολόλιθου δεν υποβλήθηκε σε προεγχειρητική θεραπεία, τα κλινικά συμπτώματα μετά τη χειρουργική επέμβαση, κατά κανόνα, αυξήθηκαν. Η επιδείνωση της κατάστασης παρέτεινε την μετεγχειρητική περίοδο και απαιτούσε επανειλημμένες επισκέψεις για ιατρική βοήθεια το συντομότερο δυνατό μετά την αποβολή του ασθενούς από το χειρουργικό τμήμα. Σε καταστάσεις όπου πραγματοποιήθηκε τέτοια προετοιμασία, η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή, με ελάχιστο αριθμό επιπλοκών..

Έτσι, ο σχηματισμός προσεγγίσεων για τη θεραπεία της χολολιθίασης εξακολουθεί να είναι πολλά υποσχόμενος, ενώ ο προτεινόμενος αλγόριθμος (βλ. Πίνακα "Αλγόριθμος θεραπευτικών μέτρων για τη χολολιθίαση" στη σελίδα 56) επιτρέπει όχι μόνο τη σωστή κατανομή των ασθενών σε κλινικές ομάδες, αλλά, λαμβάνοντας υπόψη την έγκαιρη και ισορροπημένη χρήση σύγχρονων φαρμακοθεραπευτικών παραγόντων, για την επίτευξη αποτελεσματικής πρόληψης και θεραπείας της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους αποκατάστασης μετά από χολοκυστεκτομή.

Βιβλιογραφία

  1. Ασθένειες του ήπατος και της χολικής οδού: Ένας οδηγός για τους γιατρούς / Ed. V. T. Ivashkina. Μ.: OOO "Εκδοτικός οίκος M-Vesti", 2002.416 σελ..
  2. Burkov S.G. σχετικά με τις συνέπειες της χολοκυστεκτομής ή του συνδρόμου μεταχοληστεκτομής // Consilium medicum, γαστρεντερολογία. 2004. Τ. 6, Νο. 2, σελ. 24-27.
  3. Burkov S.G., Grebenev A.L. Cholelithiasis (επιδημιολογία, παθογένεση, κλινική) // Οδηγός γαστρεντερολογίας. Σε τρεις τόμους. Υπό τη γενική επιμέλεια των F.I. Komarov και A.L. Grebenev. Τ. 2. Ασθένειες του ήπατος και του χολικού συστήματος. Μ.: Medicine, 1995, σελ. 417-441.
  4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Κλινική γαστρεντερολογία. Μόσχα: Ιατρικός Οργανισμός Πληροφοριών, 2001.693 σ..
  5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Cholelithiasis και οι συνέπειες της χολοκυστεκτομής: διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη. 2002, Νο. 6, σελ. 26–32.
  6. Lazebnik L.B., Kopaneva M.I., Ezhova T.B. Η ανάγκη για ιατρική περίθαλψη μετά από χειρουργική επέμβαση στο στομάχι και στη χοληδόχο κύστη (ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και δικά της δεδομένα) // Ter. αρχείο. 2004, αρ. 2, σελ. 83-87.
  7. Leishner U. Πρακτικός οδηγός για ασθένειες της χολικής οδού. Μ.: GEOTAR-MED, 2001.234 s.
  8. McNally P. R. Μυστικά της γαστρεντερολογίας: Per. από τα Αγγλικά Μόσχα - SPb.: ZAO Publishing House BINOM, Nevsky Dialect, 1998.1023 σελ..
  9. Petukhov V.A., σύνδρομο χοληλιθίας και δυσπεψίας. Μ.: Vedi, 2003.128 s.
  10. Sokolov V.I., Tsybyrne K.A. Cholepancreatitis. Κισινάου: Shtiintsa, 1978.234 σελ..
  11. Sherlock S., Dooley J. Ασθένειες του ήπατος και της χολής οδού: Πρακτική. χέρι.: Ανά. από τα Αγγλικά εκδ. Ζ. Γ. Απροσινά, Ν. Α. Μουχίνα. Μ.: Geotar Medicine, 1999.864 s.
  12. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Χρόνιες παθήσεις της εξωηπατικής χολικής οδού. Διαγνωστικά και θεραπεία. Μεθοδολογικός οδηγός για γιατρούς. Μ.: Medpraktika-M, 2001,31 s.
  13. Yakovenko E.P. Ενδοηπατική χολόσταση - από την παθογένεση στη θεραπεία // Ιατρός. 1998. Νο. 2 (13), σελ. 20-24.
  14. Kuntz E., Kuntz H-D. Ηπατολογία, Αρχές και πρακτική: ιστορικό, μορφολογία, βιοχημεία, διαγνωστικά, κλινική, θεραπεία. Βερολίνο Χαϊδελβέργη Νέα Υόρκη Springer Verlag, 2000.825 σελ.
  15. Rose S. (εκδ.) Παθοφυσιολογία του γαστρεντερικού και του ήπατος. Fence Greek Publishing, LLC, Μάντισον, Κονέκτικατ, 1998.475 σελ.

* SPbGMU τους. Ι. Π. Παύλοβα,
** SPbGMA τους. Ι. Ι. Mechnikova,
*** Νοσοκομείο της Αγίας Μαρτύρου Ελισάβετ, Αγία Πετρούπολη

Θεραπεία χολόλιθων

Το ζήτημα του πώς να απαλλαγείτε από χολόλιθους χωρίς χειρουργική επέμβαση έχει σημασία για το 20% των κατοίκων του κόσμου. Η συχνότητα της εξάπλωσης της νόσου της χολόλιθου (GSD) αυξάνεται από έτος σε έτος. Αυτό διευκολύνεται από τον καθιστικό τρόπο ζωής, την ανθυγιεινή διατροφή και την παραμέληση των προληπτικών ιατρικών εξετάσεων. Η μέθοδος θεραπείας για την ανίχνευση ασβεστίου στη χοληδόχο κύστη εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο ανάπτυξης της νόσου και μπορεί να είναι ιατρική και χειρουργική..

Χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου

Το αρχικό στάδιο ανάπτυξης της νόσου της χολόλιθου δεν έχει συμπτώματα. Το πρώτο στάδιο της νόσου περνά απαρατήρητο από τους ανθρώπους. Σε αυτό το στάδιο, δεν υπάρχουν ακόμη πέτρες, αλλά η χολή αλλάζει την κανονική της σύνθεση και αρχίζει να σχηματίζει ένα ίζημα. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορείτε να απαλλαγείτε από την ασθένεια διορθώνοντας τον τρόπο ζωής και τη διατροφή σας, μια πορεία χολερετικών φαρμάκων.

Σταδιακά, σχηματίζονται πέτρες από το ίζημα, που βρίσκονται στο κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης. Η περίοδος της πέτρας διαρκεί χρόνια. Ένα άτομο μπορεί να μάθει κατά λάθος για την παθολογία κατά τη διάρκεια ενός υπερήχου της κοιλιακής κοιλότητας. Στο 60-80% των ασθενών, οι πέτρες (ασβεστίου) βρίσκονται στη χοληδόχο κύστη, εντοπίζονται λιγότερο συχνά στους αγωγούς.

Η ασυμπτωματική πορεία της νόσου μπορεί να επιδεινωθεί ανά πάσα στιγμή. Ο λόγος μπορεί να είναι μικρός: η κατανάλωση λιπαρών τροφών, τα σφιχτά ρούχα, η αναταραχή και ακόμη και το χασμουρητό. Η εμφάνιση απτών σημείων της νόσου υποδηλώνει την έναρξη του επόμενου σταδίου της νόσου της χολόλιθου και της επιδείνωσής της:

  • ηπατικό κολικό;
  • οξεία και πρωτογενής χρόνια χολοκυστίτιδα.
  • χρόνια-επαναλαμβανόμενη χολοκυστίτιδα με κίνδυνο επιδείνωσης της υγείας και της ζωής.

Οι πέτρες μπορούν να βρίσκονται στο κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης για μεγάλο χρονικό διάστημα και δεν προκαλούν δυσφορία. Κατά τη διάρκεια της τοιχοποιίας, ένα άτομο αισθάνεται ήπια συμπτώματα. Ελαφρύς πόνος ή βαρύτητα στη δεξιά πλευρά, διαταραχές των κοπράνων, δυσανεξία σε ορισμένα είδη τροφίμων. Όταν οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη αρχίζουν να μεταναστεύουν, την τραυματίζουν, μπλοκάρουν τους αγωγούς και προκαλούν σοβαρές συνέπειες. Ένας άλλος λόγος για την ανάπτυξη της νόσου της χολόλιθου είναι η πίεση των λίθων στα τοιχώματα της χοληδόχου κύστης, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ελκών πίεσης, διατρήσεων, συμφύσεων με άλλα όργανα..

Η προχωρημένη μορφή της νόσου είναι απειλητική για τη ζωή και μπορεί να οδηγήσει σε παγκρεατίτιδα, διάτρηση, σήψη, περιτονίτιδα, ογκολογία.

Πρόληψη

Για να μειώσετε τον κίνδυνο ανάπτυξης χολόλιθων, αρκεί να ακολουθείτε τους κανόνες μιας υγιεινής διατροφής και να ασκείτε τακτικά. Μετά από σαράντα χρόνια, είναι σημαντικό να υποβάλλετε τακτικά ιατρικές εξετάσεις, αυτό θα βοηθήσει στον εντοπισμό της παθολογίας στο αρχικό στάδιο, όταν είναι ευκολότερο να αντιμετωπιστεί.

Υπάρχει μια μέθοδος πρόληψης ναρκωτικών. Με σημαντική απώλεια βάρους σε σύντομο χρονικό διάστημα, ο ασθενής μπορεί να συνταγογραφηθεί φάρμακα με ουρσοδεοξυχολικό οξύ για την πρόληψη του σχηματισμού λίθων. Το εργαλείο αποτρέπει την κρυστάλλωση της χοληστερόλης και μειώνει τις λιθογενείς ιδιότητες της χολής, την ικανότητά του να σχηματίζει ένα στερεό ίζημα και πέτρες στη χοληδόχο κύστη και τους αγωγούς..

Η ομάδα κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με παρεντερική ή τεχνητή διατροφή. Σε αυτήν την περίπτωση, ένα άτομο λαμβάνει όλα τα θρεπτικά συστατικά με τη βοήθεια σταγονόμετρων χωρίς να εμπλέκει το γαστρεντερικό σωλήνα. Αυτό οδηγεί σε στασιμότητα, υψηλή συγκέντρωση χολής και δημιουργεί συνθήκες για την ανάπτυξη της νόσου της χολόλιθου. Για προληπτικούς σκοπούς, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει χολοκυστοκινίνη, η οποία εμποδίζει το σχηματισμό αργού, ένα παχύ συμπυκνωμένο στόμα χολής.

Στο στάδιο της ασυμπτωματικής πέτρας, μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση των χολόλιθων (χολοκυστεκτομή) έως ότου εμφανιστεί απειλητική για τη ζωή επιδείνωση. Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

  • μεγάλο μέγεθος λίθων (3 cm ή περισσότερο)
  • μακροχρόνια διαμονή σε μέρη όπου δεν υπάρχει ασθενοφόρο ·
  • όταν σχεδιάζετε μεταμόσχευση οργάνων.

Η επέμβαση θα αποφύγει σοβαρές συνέπειες της νόσου της χολόλιθους.

Ποικιλίες ασβεστίου

Η επιλογή της μεθόδου αφαίρεσης εξαρτάται από τη σύνθεση των λίθων, το μέγεθος και τη θέση τους. Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις των calculi σύμφωνα με διάφορες παραμέτρους:

ΣημάδιΠοικιλίες
Κατά τοποθεσία
  • στη χοληδόχο κύστη
  • στους αγωγούς.
Μετρήστε
  • μονόκλινο;
  • πολλαπλούς.
Κατά σύνθεση
  • χοληστερίνη;
  • χολερυθρίνη ή χρωματισμένη.
  • μικτός.

Οι πέτρες χοληστερόλης στη χοληδόχο έχουν στρογγυλεμένο σχήμα και στρωματοποιημένη δομή. Το μέγεθος κυμαίνεται από 4 έως 15 mm. Αρκεί απλώς να συνθλίβουμε ή να διαλύουμε τους κόκκους χωρίς χειρουργική επέμβαση.

Οι χρωματισμένες πέτρες είναι μικρές και πολλαπλές και μπορεί να βρίσκονται στους αγωγούς. Δομικά, είναι σκληρά και εύθραυστα και αποτελούνται από χολερυθρίνη με πιθανές συμπερίληψη ορυκτών. Οι μικτές πέτρες διατίθενται σε διάφορα σχήματα και μεγέθη. Αποτελούνται από χοληστερόλη, χολερυθρίνη, οξέα, ιχνοστοιχεία και πρωτεΐνες.

Μέθοδοι θεραπείας

Οι ασθενείς με ασυμπτωματικές χολόλιθους αντιμετωπίζονται από γαστρεντερολόγο σε πολυκλινική που καθορίζει τον τρόπο αντιμετώπισης χολόλιθων σε κάθε περίπτωση. Οι ασθενείς αποστέλλονται στο νοσοκομείο για διαγνωστικές μελέτες, προετοιμασία και μετά από χειρουργική θεραπεία, επίσης κατά τη διάρκεια της επιδείνωσης της νόσου. Με χρόνια χολοκυστίτιδα, η μέση παραμονή είναι 8-10 ημέρες, με επιδείνωση χολόλιθων - 21-28 ημέρες.

Στόχοι θεραπείας

Το θεραπευτικό σχήμα αναπτύσσεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της νόσου, την ηλικία, την παρουσία αντενδείξεων σε χειρουργική επέμβαση ή φαρμακευτική θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο κύριος στόχος είναι να απαλλαγούμε από τις χολικές περιοχές από πέτρες. Για αυτό, χρησιμοποιούνται μέθοδοι συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας. Οι πέτρες μπορούν να αφαιρεθούν ξεχωριστά ή μαζί με τη χοληδόχο κύστη.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση ή φαρμακευτική αγωγή, είναι σημαντικό να ενημερώσετε το γιατρό σας. Το κύριο καθήκον της θεραπείας είναι να αποτρέψει την ανάπτυξη επιδεινούμενων χολόλιθων. Βραχυπρόθεσμα, αυτός είναι ο αποκλεισμός της οξείας χολοκυστίτιδας, της χολαγγειίτιδας, της παγκρεατίτιδας, του αποφρακτικού ίκτερου. Στο μέλλον, η ογκολογία γίνεται η κύρια απειλή για τη μακροπρόθεσμη πορεία της νόσου της χολόλιθου..

Ένας σημαντικός ρόλος για να αποφασίσετε τι να κάνετε όταν βρεθούν χολόλιθοι, εάν μπορεί να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση, παίζεται από τα διαγνωστικά. Ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει τη σύνθεση των λίθων, το μέγεθος, τον αριθμό και την τοποθεσία τους. Η πιο ενημερωτική μέθοδος είναι ο υπέρηχος.

Φαρμακευτική θεραπεία

Για να αφαιρέσετε πέτρες στη χοληδόχο κύστη χωρίς χειρουργική επέμβαση, χρησιμοποιούνται φάρμακα που περιέχουν χολικά οξέα. Η διάρκεια της θεραπείας διαρκεί 6-24 μήνες και είναι δαπανηρή. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ βοηθά στην απομάκρυνση της περίσσειας χοληστερόλης, μειώνει την απορρόφηση και διεγείρει τη μετάβαση ουσιών από πέτρες σε υγρή χολή. Αυτό το αποτέλεσμα σας επιτρέπει να απαλλαγείτε σταδιακά από πέτρες χοληστερόλης..

Η μέθοδος ονομάζεται στοματική λιθολυτική θεραπεία και χρησιμοποιείται μόνο στο 15% των ασθενών με χολολιθίαση. Η ιατρική θεραπεία χολόλιθων χωρίς χειρουργική επέμβαση απαιτεί αυστηρή επιλογή ασθενών σύμφωνα με τα ακόλουθα κριτήρια:

  • πρώιμο στάδιο της νόσου της χολόλιθου χωρίς σοβαρές συνέπειες.
  • όλα τα ασβέστιο είναι μόνο χοληστερόλη χωρίς ασβέστιο.
  • το μέγεθος των λίθων δεν υπερβαίνει το ενάμισι εκατοστό ·
  • διατηρούνται οι λειτουργίες της χοληδόχου κύστης.
  • με απλούς υπολογισμούς που γεμίζουν το όργανο όχι περισσότερο από τα δύο τρίτα.

Τα φάρμακα πίνουν καθημερινά καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Κάθε 3-6 μήνες, ο ασθενής υποβάλλεται σε υπερηχογράφημα για να παρακολουθεί την κλινική εικόνα. Εάν μετά από έξι μήνες η θεραπεία δεν δώσει αποτελέσματα, τότε τίθεται το ερώτημα σχετικά με την αναποτελεσματικότητά της στη συγκεκριμένη περίπτωση και ακύρωση. Ο γιατρός προειδοποιεί τον ασθενή ότι μια προσπάθεια να απαλλαγούμε από χολόλιθους με φαρμακευτική αγωγή μπορεί να είναι ανεπιτυχής και θα πρέπει να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση..

Τα καλύτερα αποτελέσματα της φαρμακευτικής θεραπείας εμφανίζονται για πέτρες χοληστερόλης σε μέγεθος έως 5 mm. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συνδυαστεί με λιθοτριψία κύματος σοκ, η οποία καθιστά δυνατή τη θεραπεία ασθενών με πέτρες έως 3 εκ. Οι σχετικές αντενδείξεις, εκτός από την επιδείνωση της νόσου της χολόλιθου, περιλαμβάνουν γαστρικό έλκος και έλκος δωδεκαδακτύλου στο οξύ στάδιο, παχυσαρκία και χρόνια διάρροια. Η λήψη φαρμάκων δεν συνιστάται για έγκυες γυναίκες..

Χειρουργική επέμβαση

Οι κύριες ενδείξεις για τη λειτουργία είναι πολλές αρνητικές συνέπειες της χολολιθίασης: οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα, σταγόνα της χοληδόχου κύστης, παγκρεατίτιδα των χοληφόρων, διάτρηση των τοιχωμάτων των οργάνων και άλλα. Ο λόγος για την απομάκρυνση των χολόλιθων είναι συχνές περιπτώσεις ηπατικού κολικού, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λίθων. Η κατάσταση του οργάνου επηρεάζει τη λήψη αποφάσεων. Εάν δεν λειτουργεί ή λιθοβολείται από τα δύο τρίτα, τότε αξίζει να το αφαιρέσετε..

Υπάρχουν διάφοροι τύποι χειρουργικής θεραπείας για χολόλιθους:

  • χολοκυστεκτομή;
  • λιθοτριψία;
  • ενδοσκοπική papillosphincterotomy.

Η χολοκυστεκτομή μπορεί να είναι μια ανοιχτή κοιλιακή επέμβαση και ελάχιστα επεμβατική λαπαροσκοπική παρέμβαση. Η τελευταία επιλογή χρησιμοποιείται πιο συχνά, καθώς έχει λιγότερες αντενδείξεις, μικρότερη περίοδο αποκατάστασης και μικρότερο κίνδυνο επιδείνωσης.

Η διαδικασία είναι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης χρησιμοποιώντας γενική αναισθησία μέσω μικρών παρακέντρων. Η δυνατότητα χρήσης αυτής της μεθόδου εξαρτάται από την κατάσταση του οργάνου. Εάν οι τοίχοι έχουν διατρήσεις, συρίγγια ή προσκολλήσεις, τότε αφαιρείται κατά τη διάρκεια της παραδοσιακής κοιλιακής χειρουργικής.

Η χολοκυστεκτομή μπορεί να προγραμματιστεί και να γίνει έκτακτη ανάγκη. Το πρώτο φέρει λιγότερους κινδύνους και επιπλοκές. Η επείγουσα παρέμβαση ενδείκνυται για οξεία φλεγμονή και άλλη επιδείνωση της χολολιθίασης, έχει μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αδυναμίας πλήρους διάγνωσης. Η επέμβαση εκτελείται λίγες ώρες μετά την έναρξη της επίθεσης. Πριν από την εκλεκτική χολοκυστεκτομή, σε ασθενείς με φλεγμονώδεις ασθένειες συνταγογραφείται μια σειρά αντιβιοτικών.

Επιπλοκές μετά από χολοκυστεκτομή:

  • μεταδοτικές ασθένειες;
  • τραυματισμός των χολικών αγωγών, απώλεια αίματος
  • ασβέστιο στη χολική οδό.
  • εσφαλμένη διάγνωση
  • σύνδρομο μεταχοληστεκτομής;
  • συμφύσεις.

Το σύνδρομο μετακολληστεκτομής εξηγείται από την προσαρμογή του σώματος στη ζωή χωρίς χοληδόχο κύστη και μετεγχειρητική επιδείνωση. Τα κύρια συμπτώματα αυτής της κατάστασης σχετίζονται με πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, μειωμένη λειτουργία του εντέρου, ναυτία, φούσκωμα, δυσανεξία στα λιπαρά τρόφιμα και γαλακτοκομικά προϊόντα. Ενώ η αποκατάσταση μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή διαρκεί 2-3 ημέρες, η πλήρης προσαρμογή του σώματος διαρκεί περίπου δύο χρόνια. Προς το παρόν, είναι σημαντικό να ακολουθείτε τους κανόνες της ιατρικής διατροφής. Σταδιακά, ένα άτομο επιστρέφει εντελώς σε έναν υγιεινό τρόπο ζωής..

Μια άλλη μέθοδος αντιμετώπισης χολόλιθων χωρίς χειρουργική επέμβαση είναι η ενδοσκοπική θηλοφωσφοτυροτομία. Η διαδικασία επιτρέπει τον καθαρισμό της χολής οδού χωρίς χειρουργική επέμβαση. Ο γιατρός, χρησιμοποιώντας ένα ενδοσκόπιο, επεκτείνει τους αγωγούς, τους ανακουφίζει από πέτρες. Επανάληψη της νόσου της χολόλιθου και η ανάγκη για χολοκυστεκτομή συμβαίνει σε κάθε πέμπτο ασθενή μετά από θηλοφωσφοτυροτομία.

Παρά την ελάχιστα επεμβατική φύση της, η διαδικασία σχετίζεται με τον κίνδυνο επιπλοκών. Το πιο κοινό από αυτά είναι ο τραυματισμός του χολικού αγωγού και του σφιγκτήρα του.

Λιθοτριψία

Είναι δυνατόν να συνθλίψετε πέτρες στη χοληδόχο κύστη και να κάνετε χωρίς χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιώντας υπερήχους, λέιζερ, χημικά. Όλες αυτές οι διαδικασίες συνδυάζονται σε μία μέθοδο που ονομάζεται λιθοτριψία. Αυτή η μέθοδος θεραπείας περιλαμβάνει σύνθλιψη λίθων στη χοληδόχο κύστη χωρίς αφαίρεση του οργάνου..

Η λιθοτριψία μπορεί να είναι επεμβατική ή απομακρυσμένη. Ανάλογα με τα όργανα που χρησιμοποιούνται, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι διαδικασιών:

Επικοινωνήστε με τη λιθοτριψίαΜακρινός
ΜηχανικόςΚύμα σοκ
Λέιζερ
Χημική ουσία

Με σύνθλιψη χημικής επαφής, μια ουσία εγχύεται στα όργανα μέσω παρακέντησης, η οποία εξασφαλίζει τη διάλυση των λίθων. Η μέθοδος ονομάζεται επίσης λιπόλυση επαφής. Έχει εξαπλωθεί στο εξωτερικό. Στη Ρωσία, υπάρχουν μεμονωμένες περιπτώσεις επιτυχούς εφαρμογής της. Η λιθόλυση επαφής μπορεί να διασπάσει χολόλιθους σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης με χειρουργική επέμβαση. Μόνο πέτρες χοληστερόλης οποιουδήποτε μεγέθους στη χοληδόχο κύστη και τους αγωγούς μπορούν να συνθλιβούν με αυτόν τον τρόπο. Η διαδικασία διαρκεί 4-16 ώρες.

Η μηχανική επεξεργασία γίνεται με λιθοτριπτήρα επαφής. Αυτή η συσκευή οδηγείται στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια οι μεγάλες πέτρες στη χοληδόχο κύστη πιάνονται και χωρίζονται σε ψιλή άμμο. Το λιθοτριπτικό λέιζερ συνθλίβει τους ασβεστολιθούς με μια δέσμη.

Η απομακρυσμένη σύνθλιψη βασίζεται στο καταστρεπτικό αποτέλεσμα διαφόρων κυμάτων, που κατευθύνεται σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Η διαδικασία δεν είναι επεμβατική, αλλά δύσκολη. Ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε κύματα, τα όργανα της χολικής ζώνης υποφέρουν. Οι ιστοί μπορεί να διογκωθούν και να φλεγμονώσουν και τα αιματώματα είναι πιθανά.

Η αιτία των περισσότερων από τις επιπλοκές της μεθόδου λιθοτριψίας είναι η απειλή βλάβης στα όργανα της χολικής ζώνης και στους αγωγούς τους. Ο κίνδυνος μπορεί να προέρχεται από μικρά συντρίμμια από θρυμματισμένες πέτρες. Ο κατακερματισμός των λίθων με λιθοτριψία σοκ ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • ο αριθμός των λίθων δεν υπερβαίνει τα τρία, η συνολική διάμετρος τους είναι μικρότερη από 3 cm.
  • όλες οι πέτρες είναι χοληστερόλη.
  • η χοληδόχος κύστη πρέπει απαραίτητα να λειτουργεί.
  • διατηρημένη ευρωστία των χολικών αγωγών.

Ιατρός Ιατρικών Επιστημών A.A. Ο Ilchenko στο άρθρο του "Cholelithiasis" υποδεικνύει τη σημασία της επιλογής ασθενών για λιθοτριψία με κύματα σοκ. Εάν ο ασθενής πληροί όλες τις προϋποθέσεις, τότε η πιθανότητα να σπάσει εντελώς μεγάλες πέτρες στη χοληδόχο κύστη είναι μεγαλύτερη από 90%. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, μόνο το ένα τέταρτο των ασθενών με χολολιθίαση έχουν ενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου σύνθλιψης πετρών χρησιμοποιώντας κύματα.

Η λιποτριψία είναι αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με φαρμακευτική θεραπεία. Χωρίς πρόσθετη φαρμακευτική αγωγή, η πιθανότητα θεραπείας εντελώς της νόσου δεν υπερβαίνει το 50%. Η μέθοδος δεν αποκλείει τον κίνδυνο ογκολογίας, ενώ η χολοκυστεκτομή εγγυάται πλήρη προστασία έναντι του καρκίνου.

Διατροφική θεραπεία

Στους ασθενείς με χολολιθίαση συνταγογραφείται διατροφική θεραπεία, η οποία βοηθά στη μείωση της δυναμικής της νόσου. Η χοληρητική τροφή εξαιρείται από τη διατροφή, αυξάνεται η ποσότητα των ινών. Η διατροφή περιέχει όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά και ικανοποιεί τις φυσιολογικές ανάγκες ενός ατόμου. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής δεν πρέπει να αισθάνεται πεινασμένος ή υπερβολικός. Η ποσότητα πρωτεϊνών και υδατανθράκων αντιστοιχεί στη διατροφή ενός φυσιολογικού ατόμου. Τα λίπη χρησιμοποιούνται σε περιορισμένο βαθμό, κυρίως με τη μορφή λαχανικών και βουτύρου.

Η καθιερωμένη δίαιτα στοχεύει στην καταπολέμηση της συμφόρησης στη χολική ζώνη (ήπαρ, χοληδόχος κύστη και αγωγούς). Οι ασθενείς πρέπει να τρώνε κλασματικά: 5-6 φορές την ημέρα. Οι μερίδες είναι ίσου όγκου και ενεργειακής αξίας.

Είναι σημαντικό να πίνετε ενάμισι έως δύο λίτρα νερό. Απαιτείται επαρκές υγρό για την αραίωση της χολής.

Η διατροφή αποκλείει τα ακόλουθα τρόφιμα:

  • τηγανητά και καπνιστά πιάτα.
  • χοιρινό, μοσχάρι, λίπος αρνιού, κρέας, ψάρι, ζωμό μανιταριών.
  • λιπαρά ψάρια, κόκκινο κρέας πουλερικών ·
  • θαλασσινά: χαβιάρι, γαρίδες, μύδια;
  • γαλακτοκομικά προϊόντα με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, πικάντικα τυριά.
  • καφές, δυνατό τσάι, ανθρακούχα ποτά, συμπυκνωμένοι χυμοί.
  • αλκοόλ;
  • φρέσκο ​​ψωμί και σίκαλη, ψωμάκια, αρτοσκευάσματα
  • λαχανικά με υψηλή περιεκτικότητα σε αιθέρια έλαια και οξαλικό οξύ: ραπανάκια. Γογγύλι, φρέσκο ​​σκόρδο και κρεμμύδι, οξαλίδα, σπανάκι. Λευκό λάχανο;
  • πικάντικα βότανα και καρυκεύματα.
  • ξινά φρούτα και μούρα: εσπεριδοειδή, φραγκοστάφυλα, μερικές ποικιλίες μήλων, δαμάσκηνα, κεράσια, βακκίνια, φραγκοστάφυλα.
  • ξηροί καρποί, μανιτάρια
  • όσπρια, κεχρί, κόκκους καλαμποκιού.

Είναι σημαντικό για τους ασθενείς με χολόλιθους να έχουν περιορισμένη κατανάλωση αυγών. Συνιστάται ομελέτες πρωτεϊνών στον ατμό. Είναι καλύτερα να αποκλείσετε τον κρόκο ή να κάνετε μόνο το μισό.

Οι μέθοδοι μαγειρέματος είναι περιορισμένες. Κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων και μετά τη χειρουργική επέμβαση, συνιστάται να τρώτε ατμό ή βραστά πιάτα, να αλέσετε μεγάλα κομμάτια κρέατος και ψαριού και να αλέσετε σούπες. Μπορείτε να ψήσετε έτοιμα πιάτα για να αυξήσετε τη γεύση. Δεν απαιτείται μηχανική σύνθλιψη των τροφίμων κατά τη διάρκεια της ύφεσης. Επιτρέπεται το πλήρες ψήσιμο των πιάτων, μαγειρεύεται. Με χοληφόρο κολικό και οξεία προσβολή χολοκυστίτιδας, η πείνα εμφανίζεται για 2-3 ημέρες.

Η διατροφική θεραπεία σε συνδυασμό με χοληρετικούς παράγοντες σάς επιτρέπει να θεραπεύσετε τη νόσο της χολόλιθου σε πρώιμο στάδιο, η οποία χαρακτηρίζεται από παραβίαση της σύνθεσης της χολής και την εμφάνιση στασιμότητας..

Παραδοσιακές μέθοδοι ιατρικής: υπέρ και μειονεκτήματα

Διάφοροι τρόποι καθαρισμού του ήπατος από τις τοξίνες είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους τομείς της αυτοθεραπείας. Οι περισσότερες συνταγές για την παραδοσιακή ιατρική στοχεύουν στην ενίσχυση των διαδικασιών σχηματισμού χολής και απέκκρισης της χολής. Το ήπαρ καθαρίζεται και αντιμετωπίζεται με φυτικό έλαιο, μεταλλικά νερά, φαρμακευτικά βότανα.

Οι παραδοσιακές μέθοδοι ιατρικής μπορούν να δώσουν θετικό αποτέλεσμα στο πρώτο στάδιο της νόσου της χολόλιθου, όταν οι πέτρες δεν έχουν ακόμη σχηματιστεί. Οι χοληρετικοί παράγοντες και η επαρκής ποσότητα νερού λεπτή χολή, αποτρέπουν τη στασιμότητα. Οι γιατροί μπορούν να συμπληρώσουν τη θεραπεία με φυτικά φάρμακα.

Ωστόσο, η αντιμετώπιση των χολόλιθων στο στάδιο της πέτρας είναι επικίνδυνη. Τα χολερικά φάρμακα θα προκαλέσουν τη μετανάστευση των χολόλιθων, οδηγώντας σε επικίνδυνη επιδείνωση.

Διάφορα βύσματα με τη χρήση μεταλλικού νερού και φυτικού ελαίου όχι μόνο δεν θα θεραπεύσουν τις πέτρες, αλλά θα επιδεινώσουν την κατάσταση του ασθενούς. Ως εκ τούτου, η χρήση της παραδοσιακής ιατρικής πρέπει να συμφωνηθεί με τον γιατρό.

συμπέρασμα

Η επιλογή μιας μεθόδου για την αφαίρεση των λίθων στη χοληδόχο κύστη εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: το στάδιο της νόσου, τα χαρακτηριστικά των λίθων, τις ταυτόχρονες ασθένειες. Σε πρώιμο στάδιο, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι δυνατό να γίνει χωρίς χειρουργική επέμβαση. Σε αυτήν την περίπτωση, χρησιμοποιείται φαρμακευτική θεραπεία και μια θεραπευτική δίαιτα. Με επιπλοκές της νόσου, η χολοκυστεκτομή εκτελείται συχνότερα. Εάν ο ασθενής έχει αντενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση, τότε οι πέτρες μπορούν να σπάσουν χρησιμοποιώντας λιθοτριψία.

Αλγόριθμος για τη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου της χολόλιθου

* Συντελεστής αντίκτυπου για το 2018 σύμφωνα με το RSCI

Το περιοδικό περιλαμβάνεται στον κατάλογο των επιστημονικών δημοσιεύσεων με κριτές από την Επιτροπή Ανώτερης Βεβαίωσης.

Διαβάστε στο νέο τεύχος

Η νόσος της χολόλιθου (GSD) είναι μια πολυπαραγοντική και πολυσταδιακή νόσος του ηπατοβολικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένη κλινική εικόνα, μειωμένη χοληστερόλη (CS) και / ή μεταβολισμό χολερυθρίνης με το σχηματισμό χολόλιθων στη χοληδόχο κύστη (GB) ή / και χολικών αγωγών..

Το ZhKB πάσχει από 10 έως 20% του ενήλικου πληθυσμού. Στις γυναίκες, η ασθένεια είναι πιο συχνή. Τα 2/3 των ασθενών έχουν πέτρες χοληστερόλης.

Κλινικά στάδια:

I - αρχικό (προ-πέτρα)

II - ο σχηματισμός χολόλιθων ·

III - χρόνια υπολογιστική χολοκυστίτιδα.

1. Αιτιολογία

Στους περισσότερους ασθενείς, οι χολόλιθοι αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της σύνθετης επίδρασης πολλών παραγόντων κινδύνου, όπως:

1. Διατροφή: τροφή με περίσσεια υδατανθράκων και ζωικών λιπών, φτωχή σε φυτικές ίνες και πρωτεΐνες. δίαιτες χαμηλών θερμίδων με γρήγορη απώλεια βάρους παραβίαση της διατροφής (φαγητό τη νύχτα).

2. Συνταγματική: κληρονομικότητα, υπερθενικός τύπος συντάγματος.

3. Ιατρική: σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιποπρωτεϊναιμία, ασθένειες του ήπατος, των εντέρων, του παγκρέατος, εντερική δυσκινησία, λοιμώξεις της χολής οδού, αιμολυτική αναιμία, μακροχρόνια παρεντερική διατροφή, τραυματισμός του νωτιαίου μυελού.

4. Φαρμακολογική: αντισυλληπτικά, φιβράτες, διουρητικά, οκτρεοτίδη, κεφτριαξόνη.

5. Κοινωνική και υγιεινή: κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα, σωματική αδράνεια.

6. Ψυχολογικές: συχνές αγχωτικές καταστάσεις, συγκρούσεις στην οικογένεια ή / και στην εργασία.

7. Εγκυμοσύνη, γυναικείο σεξ, υπέρβαρο.

2. Παθογένεση

Ταυτόχρονη παρουσία 3 κύριων παθολογικών διαδικασιών - υπερκορεσμός της χολής με χοληστερόλη, διαταραχή της δυναμικής ισορροπίας μεταξύ αντιπυρηνικών και προπυρηνικών παραγόντων και μείωση της συσταλτικής λειτουργίας της χοληδόχου κύστης (SFGP).

Ένας σημαντικός κρίκος στο σχηματισμό της χολολιθίαση είναι η χρόνια ανεπάρκεια των χολών λόγω έλλειψης χολικών οξέων. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι: διαταραχή της εντεροηπατικής κυκλοφορίας των χολικών οξέων, ψυχοεγχειρητική δυσλειτουργία και νευρο-ογκολογική δυσλειτουργία και μόλυνση.

3. Διαγνωστικά

Η διάγνωση της νόσου της χολόλιθου γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, τα δεδομένα των εργαστηριακών και οργάνων ερευνητικών μεθόδων (μέθοδος διαλογής - υπερηχογραφικός υπερηχογράφημα) (Σχέδιο 1).

Κλινικά συμπτώματα

Η κλινική εικόνα στο στάδιο του BS

Χολική λάσπη (BS). Αυτός ο όρος υποδηλώνει οποιαδήποτε ετερογένεια της χολής που ανιχνεύεται με ηχογραφική εξέταση. Η ασθένεια σε αυτό το στάδιο μπορεί να είναι ασυμπτωματική, συνοδευόμενη από δυσπεπτικές διαταραχές ή πόνο εντοπισμένο στο δεξιό υποχόνδριο (σύνδρομο "δεξιού υποχονδρίου").

Η κλινική εικόνα στο στάδιο της χολολιθίαση

1. Ασυμπτωματική πέτρινη μεταφορά (λανθάνουσα πορεία της νόσου της χολόλιθου).

Εμφανίζεται στο 60-80% των ασθενών με πέτρες στη χοληδόχο κύστη και στο 10-20% - με πέτρες στους χοληφόρους πόρους. Οι χολόλιθοι είναι ένα τυχαίο εύρημα όταν εξετάζονται για άλλες καταστάσεις. Η περίοδος λανθάνουσας πέτρας φέρει κατά μέσο όρο 10-15 χρόνια.

2. Επώδυνη μορφή με τυπικό χοληφόρο κολικό. Στο γενικό πληθυσμό των ασθενών με χολολιθίαση εμφανίζεται στο 7-10% των περιπτώσεων. Εκδηλώνεται από ξαφνικές και συνήθως επαναλαμβανόμενες επώδυνες προσβολές ηπατικού (χολικού) κολικού. Μια επίθεση συνήθως προκαλείται από σφάλμα στη διατροφή ή τη σωματική δραστηριότητα, μερικές φορές αναπτύσσεται χωρίς προφανή λόγο. Ο μηχανισμός εμφάνισης του ηπατικού κολικού συσχετίζεται συχνότερα με παραβίαση της εκροής της χολής από τη χοληδόχο κύστη (σπασμός του κυστικού αγωγού, απόφραξη με πέτρα, βλέννα) ή παραβίαση της εκφόρτισης της χολής μέσω του κοινού χολικού αγωγού (σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi, απόφραξη με πέτρα, διέλευση πέτρας μέσω της κοινής πέτρας). Σύμφωνα με τα χειρουργικά νοσοκομεία, αυτή η μορφή θεωρείται η πιο κοινή εκδήλωση της χολολιθίαση..

3. Δυσπεπτική μορφή. Η συχνότητα ανίχνευσης αυτής της μορφής ασθένειας χολόλιθου ποικίλλει ευρέως (30-80%), η πιθανότητα ανίχνευσής της εξαρτάται από το πόσο προσεκτικά συλλέγεται το ιστορικό. Αυτή η μορφή χαρακτηρίζεται από το λεγόμενο «σύνδρομο δεξιού υποχονδρίου» με τη μορφή αίσθησης βαρύτητας, δυσφορίας στο σωστό υποοχόνδριο, που σχετίζεται ή δεν σχετίζεται με τα γεύματα. Το 1/3 των ασθενών παραπονιούνται για πικρία στο στόμα.

4. Με το πρόσχημα άλλων ασθενειών.

Μορφή στηθάγχης. Περιγράφηκε για πρώτη φορά ως σύνδρομο χολοκυστοκαρδίου το 1875 από τον S.P. Μποτκίν. Σε αυτήν τη μορφή, ο πόνος που εμφανίζεται με ηπατικό κολικό εξαπλώνεται στην περιοχή της καρδιάς, προκαλώντας επίθεση στηθάγχης. Συνήθως, μετά από χολοκυστεκτομή, οι κρίσεις στηθάγχης εξαφανίζονται.

Τριάδα του Αγίου. Συνδυασμός της νόσου της χολόλιθου με διαφραγματική κήλη και εκκολπωματική παχέος εντέρου που περιγράφεται από τον Ch.E.M. Άγιος το 1948. Η παθογενετική σχέση των συστατικών της τριάδας είναι ασαφής, ίσως μιλάμε για ένα γενετικό ελάττωμα.

Επιπλοκές της χολοκυστολιθίαση

Οξεία υπολογιστική χολοκυστίτιδα. Μεταξύ των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα, το 90% είναι ασθενείς με νόσο της χολόλιθου. Πιο συνηθισμένο στους ηλικιωμένους. Στην οξεία χολοκυστίτιδα, παθολογικές αλλαγές συμβαίνουν στο τοίχωμα του γαστρεντερικού σωλήνα (σκλήρυνση, κυκλοφορικές διαταραχές κ.λπ.). Η μηχανική βλάβη του βλεννογόνου από τους ασβεστίου, η μειωμένη εκροή της χολής λόγω μερικής ή πλήρους απόφραξης του κυστικού αγωγού συμβάλλουν στην ανάπτυξή της. Η λοίμωξη (colibacillus ή Pseudomonas aeruginosa, enterococci κ.λπ.) ενώνεται ξανά. Ο υπέρηχος αποκαλύπτει μια δομή τριών επιπέδων του τοίχου GB.

Η χρόνια υπολογιζόμενη χολοκυστίτιδα είναι η πιο κοινή επιπλοκή της χολολιθίαση. Προχωρά πιο συχνά με τη μορφή δυσπεπτικής μορφής, σπάνια αναπτύσσεται κολικός χολής. Ο υπέρηχος αποκαλύπτει μια άνιση πάχυνση του τοίχου της χοληδόχου κύστης.

Η αποσυνδεδεμένη χοληδόχος κύστη είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές της χολοκυστολιθίασης. Ο κύριος λόγος για την απενεργοποίηση της χοληδόχου κύστης είναι η σφήνα του λογισμού στο λαιμό της, λιγότερο συχνά - ένας θρόμβος από στόμα χολής (GC). Η τραχηλική χολοκυστίτιδα είναι ένας παράγοντας που συμβάλλει.

Η σταγόνα της χοληδόχου κύστης αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της απόφραξης του χολικού αγωγού με προσβεβλημένο λογισμό ή θρόμβο της χοληδόχου κύστης, συνοδευόμενη από τη συσσώρευση διαφανών περιεχομένων (ορώδης συλλογή) στην ουροδόχο κύστη με πρόσμιξη βλέννας. Σε αυτήν την περίπτωση, η χοληδόχος κύστη αυξάνεται σε όγκο και το τοίχωμα γίνεται λεπτότερο. Κατά την ψηλάφηση - μια διευρυμένη χοληδόχος κύστη, ελαστική, ανώδυνη (σύμπτωμα Courvoisier). Διαγιγνώσκεται με υπερηχογράφημα, μερικές φορές συμπληρώνεται με υπολογιστική τομογραφία (CT).

Το Empyema της χοληδόχου κύστης αναπτύσσεται στο πλαίσιο μιας αποσυνδεδεμένης χοληδόχου κύστης ως αποτέλεσμα της προσθήκης μιας λοίμωξης. Οι κλινικές εκδηλώσεις σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να εξομαλυνθούν, ειδικά στους ηλικιωμένους, αλλά μπορούν επίσης να αντιστοιχούν σε ενδοκοιλιακό απόστημα.

Το φλέγμα του τοίχου της χοληδόχου κύστης είναι το αποτέλεσμα της οξείας υπολογιζόμενης χολοκυστίτιδας. Συχνά συνοδεύεται από το σχηματισμό διαφόρων συριγγίων. Τα διαγνωστικά στοιχεία βασίζονται σε δεδομένα από κλινικές, εργαστηριακές και οργανικές μελέτες (υπερηχογράφημα, CT).

Η διάτρηση GB συμβαίνει λόγω της διαδερμικής νέκρωσης του τοιχώματος GB ως αποτέλεσμα έλκους πίεσης μεγάλου λογισμού και συνοδεύεται από το σχηματισμό συριγγίων.

Τα χολικά συρίγγια σχηματίζονται με νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και υποδιαιρούνται σε:

α) διλειτουργικά (χολοκυστεοδενδαλίνη, χολοκυστογαστρικό, χοληδοκοδοντενάλιο, κ.λπ.) ·

β) χοληφόρος (χολοκυστοχοληδοχιακός, χολοκυστοηπατικός).

Όταν μολυνθούν δύο βιοδιύγουσες συρίγγια, αναπτύσσεται χολαγγειίτιδα.

Η παγκρεατίτιδα των χολών εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της μειωμένης εκροής της χολής και της παγκρεατικής έκκρισης που προέκυψε όταν μια πέτρα ή BS από τη χοληδόχο κύστη ή τον κοινό χοληδόχο πόρο.

Το σύνδρομο Mirizzi αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της συμπερίληψης του λογισμού στον τράχηλο της χοληδόχου κύστης και της εμφάνισης μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, ως αποτέλεσμα της οποίας μπορεί να συμβεί συμπίεση του κοινού χολικού αγωγού, με την επακόλουθη ανάπτυξη αποφρακτικού ίκτερου.

Η απόφραξη του εντέρου λόγω χολόλιθου είναι πολύ σπάνια (1% όλων των περιπτώσεων διάτρησης GB και εντερικής απόφραξης). Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της κοίτης και της επακόλουθης διάτρησης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με μεγάλο λογισμό και της εισόδου του στο λεπτό έντερο. Η απόφραξη του εντέρου με μια πέτρα εμφανίζεται στο πιο στενό μέρος του λεπτού εντέρου, συνήθως 30-50 cm κοντά στο ειλεοκυτταρικό πτερύγιο.

Καρκίνος της χοληδόχου κύστης. Στο 90% των περιπτώσεων, συνοδεύεται από χολοκυστολιθίαση. Ένας ιδιαίτερα υψηλός κίνδυνος κακοήθειας προκύπτει με παρατεταμένη λιθοβολία (πάνω από 10 χρόνια).

Χοληδοχολιθίαση

Η συχνότητα της χοληδοχολιθίασης σε χολόλιθους είναι 15%, σε ηλικία και γεροντική ηλικία - 30-35%. Κατ 'αρχήν, η κατανομή 2 τύπων χοληδοχολιθίαση: υπολειμματική και επαναλαμβανόμενη. Λαμβάνονται υπόψη οι υποτροπιάζοντες λίθοι, ο σχηματισμός των οποίων προκαλείται από στενώσεις, στένωση του μεγάλου δωδεκαδακτύλου (BDS) και παρουσία ξένων σωμάτων (υλικό ράμματος) στον κοινό χοληφόρο πόρο.

Κλινικά, η χοληδοχολιθίαση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να έχει σοβαρά συμπτώματα (ίκτερος, πυρετός, σύνδρομο πόνου).

Η σάρωση μέσω υπερήχου μπορεί να διαγνώσει πέτρες στο πόρο στο 40-70% των περιπτώσεων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι σε ορισμένους ασθενείς δεν είναι δυνατή η απεικόνιση του κοινού χολικού αγωγού σε όλο το μήκος του λόγω μετεωρισμού, συμφύσεων μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα ή έντονο υποδόριο λίπος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο υπέρηχος συμπληρώνεται με ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP). Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι αντενδείξεις της μελέτης, η πιθανότητα επιπλοκών, καθώς και η χαμηλή συχνότητα ανίχνευσης λίθων με διάμετρο μικρότερη από 5 mm στον κοινό χοληφόρο πόρο.

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS) θα πρέπει να θεωρείται το "πρότυπο χρυσού" για τη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης, με ευαισθησία 96-99% και ειδικότητα 81-90%..

Μια βιοχημική εξέταση αίματος παρουσιάστηκε με τη μελέτη της δραστικότητας της αλανίνης αμινοτρανσφεράσης (ALT), της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), της γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάσης (GGTP).

Στόχος (φυσική) εξέταση

Έχει κατά προσέγγιση διαγνωστική τιμή. Σε περίπτωση νόσου της χολόλιθου που περιπλέκεται από οξεία χολοκυστίτιδα, μπορούν να προσδιοριστούν θετικά συμπτώματα: Ortner (η εμφάνιση του πόνου κατά το τρύπημα κατά μήκος του δεξιού πλευρικού τόξου), Zakharyina (παρουσία πόνου στην ψηλάφηση ή κρούση κατά μήκος του κοιλιακού τοιχώματος στη ζώνη της χοληδόχου κύστης), Vasilenko (η εμφάνιση του πόνου στο αναπνευστικό ύψος κατά τη διάρκεια το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στην προβολή της χοληδόχου κύστης), Murphy (η εμφάνιση του πόνου στο ύψος της εισπνοής κατά την ψηλάφηση στο σημείο της χοληδόχου κύστης), Georgievsky - σύμπτωμα μυών ή δεξιάς πλευράς του φρενικού (η παρουσία πόνου όταν πιέζετε μεταξύ των ποδιών του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός). Το σύμπτωμα του Courvoisier - μια διευρυμένη, τεταμένη και επώδυνη χοληδόχος κύστη είναι ψηλαφητή, γεγονός που υποδηλώνει απόφραξη του κοινού χολικού αγωγού που προκαλείται από χοληδοχολιθίαση, παγκρεατικό όγκο, OBD ή άλλους λόγους, που συχνά συνοδεύονται από ίκτερο, φαγούρα.

Ο προσδιορισμός των σημείων Mackenzie, Bergman, Yonos, Lapinsky είναι κλινικής σημασίας, επιτρέποντας μια διαφορική διάγνωση με την παθολογία του παγκρέατος.

Εργαστηριακές ερευνητικές μέθοδοι

Απαιτείται. Κλινική εξέταση αίματος, γενική ανάλυση ούρων, διάσταση ούρων, βιοχημική εξέταση αίματος (ολική χολερυθρίνη και κλάσματα, ολική πρωτεΐνη, γλυκόζη, αμυλάση, ολική χοληστερόλη, ALT, AST, αλκαλική φωσφατάση, GGTP), ομάδα αίματος, παράγοντας Rh. Δοκιμή αίματος για δείκτες RW, HIV, ιούς (НBsAg; anti-HCV). Φάσμα λιπιδίων αίματος με τον προσδιορισμό του αθηρογόνου συντελεστή (λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας χοληστερόλης, λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης, τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια), βιοχημική μελέτη χολής που λαμβάνεται με δωδεκαδακτυλική διασωλήνωση (χοληστερόλη, χολικά οξέα, φωσφολιπίδια με τον υπολογισμό του συντελεστή χολόλης-χοληστερόλης και συντελεστής φωσφολιπιδίου-χοληστερόλης).

Με μια απλή πορεία της νόσου της χολόλιθου, οι εργαστηριακές παράμετροι, κατά κανόνα, δεν αλλάζουν. Μετά από επίθεση χολικού κολικού στο 30-40% των περιπτώσεων, υπάρχει αύξηση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών του ορού, σε 20-25% - το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης, GGTP, σε 20-45% - το επίπεδο της χολερυθρίνης. Κατά κανόνα, μετά από 1 εβδομάδα. μετά την επίθεση, οι δείκτες επιστρέφουν στο φυσιολογικό. Εάν η ασθένεια περιπλέκεται από οξεία υπολογιζόμενη χολοκυστίτιδα, τότε παρατηρούνται λευκοκυττάρωση και αύξηση της ESR.

Πρόσθετος. Μορφομετρική μελέτη της χολής (κρυσταλλογραφία) με πόλωση μικροσκοπίας για τον προσδιορισμό της δομής της χολής. Οι αλλαγές στη μορφολογική εικόνα της χολής ξεκινούν ήδη σε πρώιμο στάδιο της χολολιθίαση, η οπτική δομή των κρυστάλλων αλλάζει ανάλογα με τη διάρκεια της νόσου.

Οργάνωση ερευνητικών μεθόδων

Η υπερηχογραφία υπεραισθησίας είναι η κύρια διαγνωστική μέθοδος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, παρέχει υψηλής ποιότητας οπτικοποίηση όλων των μερών της χοληδόχου κύστης και της χοληφόρου οδού. Σας επιτρέπει να μελετήσετε τη θέση, το σχήμα της χοληδόχου κύστης, το πάχος και τη δομή του τοιχώματος, τη φύση του ενδοφθάλμιου περιεχομένου, καθώς και τη μετατόπιση κατά την αλλαγή της θέσης του ασθενούς και την παρουσία τοπικού πόνου στην ψηλάφηση των οργάνων κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικής υπερηχογραφίας (θετικό σύμπτωμα υπερηχογράφου Murphy). Στις περισσότερες περιπτώσεις, διάφορα μέρη του κοινού χολικού αγωγού είναι διαθέσιμα για εξέταση, κάτι που επιτρέπει σε κάποιον να λάβει πληροφορίες σχετικά με το πλάτος του, την κατάσταση του τοιχώματος, την παρουσία ασβεστίου, HJ και άλλες παθολογίες. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 37-94% και η ειδικότητα είναι 48-100%.

Κανονικά, η χοληδόχος κύστη έχει απαλό και καθαρό περίγραμμα, το περιεχόμενό της είναι ομοιόμορφο. Στο BS μπορούν να εντοπιστούν τα ακόλουθα: αιωρούμενο ίζημα με τη μορφή λεπτών σωματιδίων. στρωματοποίηση της χολής με το σχηματισμό μιας οριζόντιας στάθμης υγρού-υγρού · ο σχηματισμός θρόμβων ηχογενούς χολής, μετατοπισμένοι ή στερεωμένοι στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης · συνολική αύξηση της ηχογένεσης της χολής (πλησιάζοντας την ηχογένεση του ηπατικού παρεγχύματος) (ZG). Θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι η HG περιπλέκει την ακριβή διάγνωση, καθώς είτε από μόνη της καλύπτει την παρουσία μικρών και ακόμη και μεσαίου μεγέθους χολόλιθων, είτε "κόλλες" πέτρες μαζί, καθιστώντας δύσκολη την οπτική τους. Συνιστάται να διακρίνετε τις ακόλουθες μορφές BS:

  • μικρολιθίαση (ένα εναιώρημα υπερεχοϊκών σωματιδίων: σημείο, μονό ή πολλαπλό, μετατοπισμένο, χωρίς να δίνει ακουστική σκιά)
  • GZ (ηχώ μη ομοιόμορφης χολής με την παρουσία περιοχών που πλησιάζουν την ηχογονικότητα στο παρέγχυμα του ήπατος, μετατοπισμένες ή στερεωμένες στον τοίχο της χοληδόχου κύστης).
  • συνδυασμός συμπληρωμάτων διατροφής με μικρολίτες · σε αυτήν την περίπτωση, οι μικρολίθοι μπορούν να είναι ταυτόχρονα τόσο στη σύνθεση του θρόμβου του γαστρικού υγρού όσο και στην κοιλότητα.

EUS. Σας επιτρέπει να αξιολογήσετε ποιοτικά τους εξωηπατικούς αγωγούς χολής σε όλο το μήκος, την περιοχή OBD, για να αποσαφηνίσετε τη φύση των παθολογικών αλλαγών στον τοίχο της χοληδόχου κύστης. Η εισαγωγή του EUS στην κλινική πρακτική σε περιπτώσεις υπόνοιας χοληδοχολιθίασης μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των διαγνωστικών ERCP. Σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα ασαφούς αιτιολογίας, η EUS επιτρέπει την ταυτοποίηση ή τον αποκλεισμό της χολικής αιτιολογίας της παγκρεατίτιδας (χοληδοχολιθίαση, παθολογία του OBD), νεοπλασίες που παράγουν ενδοφθάλμια βλεννογόνο, όγκους, κυστικούς σχηματισμούς, για τον προσδιορισμό της τοπογραφικής θέσης τους, εάν είναι απαραίτητο, για τη διενέργεια παρακέντησης με λεπτή βελόνα του παθολογικού σχηματισμού.

ERCP. Ενδείκνυται για την ανίχνευση της χοληδοχολιθίασης, της στένωσης, της σκλήρυνσης, των κύστεων, των πολύποδων, του εκκολπώματος και άλλης παθολογίας του κοινού χοληφόρου πόρου, καθώς και του κύριου παγκρεατικού πόρου (GLP). Η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση της χοληδοχολιθίαση είναι 70-80%, η ειδικότητα είναι 80-100%. Λόγω συχνών επιπλοκών (ο κίνδυνος ανάπτυξης παγκρεατίτιδας που σχετίζεται με ERCP), το ERCP για διαγνωστικούς σκοπούς θα πρέπει να χρησιμοποιείται για πιο αυστηρές ενδείξεις. Για τους σκοπούς αυτούς, συνιστάται να χρησιμοποιείτε συχνότερα μη επεμβατικές ερευνητικές μεθόδους (EUS, χολαγγειοπαγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRCP)).

Οισοφαγογαστροδεοδενοσκόπηση. Επιτρέπει στον εντοπισμό ασθενειών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, που είναι πιθανή αιτία παθολογίας του χοληφόρου σωλήνα ή του συνδρόμου κοιλιακού πόνου, για τη διάγνωση της παθολογίας του OBD.

Για τον προσδιορισμό της λειτουργίας εκκένωσης κινητήρα της χοληδόχου κύστης και του τόνου της συσκευής σφιγκτήρα της χολικής οδού, εμφανίζονται τα ακόλουθα:

1. Δυναμική υπερηχογραφική χολοκυστογραφία σύμφωνα με τη γενικά αποδεκτή τεχνική, η οποία συνίσταται στη μέτρηση του όγκου της χοληδόχου κύστης πριν και μετά το χολερετικό πρωινό με διάστημα 10 λεπτών για 1,5 ώρα.

2. Δυναμική ηπατοβολική σπινθηρογραφία με αξιολόγηση της εκκριτικής λειτουργίας της χολής του ήπατος έως τη στιγμή της μέγιστης συσσώρευσης του ραδιοφαρμακευτικού στο ήπαρ (Tmax του ήπατος), έως τον χρόνο ημιζωής του ραδιοφαρμακευτικού από το ήπαρ (T½ του ήπατος), τη λειτουργία εναπόθεσης της χοληδόχου κύστης μέχρι τη μέγιστη συσσώρευση του ακτινοφόρου φαρμάκου η χοληδόχος κύστη λειτουργεί με τον χρόνο ημιζωής του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος από τη χοληδόχο κύστη (T1 / 2) και τον λανθάνοντα χρόνο του χοληρητικού πρωινού.

Η απλή ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας επιτρέπει τον προσδιορισμό της θετικής ακτινογραφίας / αρνητικότητας των ασβεστίων που εντοπίζεται από τον υπέρηχο στη χοληδόχο κύστη ή στη χοληφόρο οδό.

Η πολυπνευρική αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας με ενδοφλέβια αντίθεση είναι μια από τις πιο ακριβείς μεθόδους απεικόνισης (ευαισθησία - 56-90%, ειδικότητα - 85-90%), έχει ένα πλεονέκτημα έναντι της CT. Εμφανίζεται για να αποσαφηνίσει τη φύση της βλάβης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και τη σχέση της με τα γύρω όργανα προκειμένου να αποκλειστεί η διαδικασία του όγκου.

Η μαγνητική τομογραφία και το MRCP επιτρέπουν τη λήψη άμεσης εικόνας του χολικού συστήματος, των παγκρεατικών αγωγών, για την εκτέλεση αγγειογραφίας και χολοκυστοχολαγγειογραφίας χωρίς αντίθεση. Εμφανίζεται παρουσία πολλαπλών υπολογισμών του αγωγικού συστήματος, ανεξάρτητα από τη θέση τους, με υποψία ενδοδοντικών όγκων. Το MRCP επιτρέπει την ανίχνευση ακανόνιστης στένωσης του GLP (με υποψία αυτοάνοσης παγκρεατίτιδας), στενώσεις στον κοινό χοληφόρο πόρο και ενδοηπατικούς πόρους..

Η διασωλήνωση του δωδεκαδακτύλου, ειδικότερα, η σταδιακή χρωματική δωδεκαδακτυλική διασωλήνωση (ECHD) με γραφική καταγραφή της έκκρισης της χολής, υπολογισμός του διεγερμένου ωριαίου ρυθμού ροής της χολής και μελέτη του ωριαίου ρυθμού ροής της ηπατικής χολής και των συστατικών του. Καθιστά δυνατή, στο πλαίσιο μίας μελέτης, τη διάγνωση παραβιάσεων των διαδικασιών σχηματισμού χολής, έκκρισης χολής, κινητικότητας της χολικής οδού, καθώς και προσδιορισμού των τύπων χολοκκρίσεως της ηπατικής χολής. Η βιοχημική μελέτη της χολής σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε την ποιοτική της σύνθεση, να διαγνώσετε το βαθμό χρόνιας ανεπάρκειας των χοληφόρων. Η μελέτη μπορεί επίσης να επαληθεύσει τη λιθογόνο χολή και να αντικειμενοποιήσει τις διαδικασίες φλεγμονής και θεραπείας.

Προσδιορισμός της ψυχο-φυτικής κατάστασης των ασθενών:

α) μελέτη του αυτόνομου νευρικού συστήματος (αυτόνομος τόνος, αυτόνομη αντιδραστικότητα και αυτόνομη υποστήριξη της δραστηριότητας) ·

β) έρευνα ψυχολογικής κατάστασης (αντιδραστικό άγχος, προσωπικό άγχος και κατάθλιψη).

4. Θεραπεία

Συντηρητική θεραπεία

Οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με χολολιθίαση θα πρέπει να διαφοροποιούνται ανάλογα με το στάδιο της νόσου (Σχέδιο 1).

Διαχείριση ασθενών στο στάδιο του BS

1. Ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν BS με τη μορφή εναιωρημένων υπερεχοϊκών σωματιδίων, ελλείψει κλινικών συμπτωμάτων, χρειάζονται θεραπεία διατροφής (κλασματική διατροφή και περιορισμός της χρήσης εύπεπτων υδατανθράκων και τροφών που περιέχουν χοληστερόλη) και παρακολούθηση με επαναλαμβανόμενο υπερηχογράφημα μετά από 3 μήνες. Ενώ διατηρείτε το BS, είναι απαραίτητο να προσθέσετε φαρμακευτική αγωγή στη διατροφική θεραπεία.

2. Οι ασθενείς με BS με τη μορφή ηχο-ομοιογενούς χολής με την παρουσία θρόμβων και θυρεοειδούς αδένα, ανεξάρτητα από τα κλινικά συμπτώματα, χρειάζονται συντηρητική θεραπεία.

3. Το βασικό φάρμακο για όλες τις μορφές της BS είναι το ursodeoxycholic acid (UDCA), το οποίο συνταγογραφείται σε δόση 10-15 mg / kg σωματικού βάρους μία φορά τη νύχτα για 1-3 μήνες. με μηνιαίο υπερηχογράφημα ελέγχου. Κατά μέσο όρο, η συνολική διάρκεια της θεραπείας συνήθως δεν υπερβαίνει τους 3 μήνες. Σε περίπτωση εμφάνισης BS στο πλαίσιο της υπότασης GB και / ή της υπερτονικότητας του σφιγκτήρα του Oddi, συνιστάται η προσθήκη υδροχλωρικής mebeverine (Duspatalin®) στο UDCA, 200 mg 2 r / ημέρα. Η συνιστώμενη πορεία λήψης του Duspatalin® είναι τουλάχιστον 30 ημέρες. Σε περίπτωση παραβίασης της ψυχοκινητικής και / ή της φυτικής ισορροπίας - 2-μερκαπτοβενζιμιδαζόλη σε δόση 10 mg 3 r / ημέρα έως ότου η λάσπη εξαφανιστεί εντελώς.

4. Στο σύμπλεγμα της συντηρητικής θεραπείας, εμφανίζεται η συμπερίληψη οργανοπαρασκευασμάτων - εντεροζάνης και ηπατοζάνης, καθώς έχουν υπολιπιδαιμική επίδραση, επηρεάζοντας τη σύνθεση χοληστερόλης στο ηπατοκύτταρο και την απορρόφησή της στο έντερο. Σε συνδυασμό με φάρμακα UDCA, τα οποία ομαλοποιούν την κολλοειδή σταθερότητα της χολής και μειώνουν τη μεταφορά χοληστερόλης στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, έχουν διορθωτική επίδραση στον καταβολισμό της χοληστερόλης σε διαφορετικά επίπεδα..

Διαχείριση ασθενών στο στάδιο της χολοκυστολιθίασης

Σε σχέση με την ευρεία εισαγωγή λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην κλινική πρακτική, οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας για τη χολοκυστεκτομή έχουν ξεθωριάσει στο παρασκήνιο, αλλά δεν έχουν χάσει τη σημασία τους..

Στοματική λιθολυτική θεραπεία

Από τον γενικό πληθυσμό των ασθενών με χολολιθίαση, το 20-30% μπορεί να υποβληθεί σε λιθολυτική θεραπεία. Για στοματική λιθολυτική θεραπεία, χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα χολικού οξέος. Η λιθολυτική τους επίδραση είναι καλά κατανοητή. Το Chenodeoxycholic acid (CDCA) αντικαθιστά την ανεπάρκεια χολικών οξέων στη χολή, αναστέλλει τη σύνθεση χοληστερόλης στο ήπαρ, σχηματίζει μικκύλια με χοληστερόλη και τελικά μειώνει τις λιθογόνες ιδιότητες της χολής. Το UDCA μειώνει τον κορεσμό της χοληστερόλης στη χολή αναστέλλοντας την απορρόφησή της στο έντερο, καταστέλλοντας τη σύνθεση στο ήπαρ και μειώνοντας την έκκριση στη χολή. Επιπλέον, το UDCA επιβραδύνει την εναπόθεση CS (αυξάνει τον χρόνο πυρήνωσης) και προωθεί το σχηματισμό υγρών κρυστάλλων.

1. Ενδείξεις για λιθολυτική θεραπεία

  • απουσία κολικών χολής ή σπάνιων προσβολών.
  • καμία παραβίαση της ευρεσιτεχνίας των εξωηπατικών χολικών αγωγών.
  • εάν ο ασθενής δεν συμφωνεί με χολοκυστεκτομή προκειμένου να σταθεροποιήσει τη διαδικασία σχηματισμού λίθων.
  • το μέγεθος ενός μόνο λογισμού δεν υπερβαίνει το 1 cm.
  • ομοιογενής, χαμηλής ηχογονικής πέτρινη δομή.
  • στρογγυλή ή οβάλ μορφή λογισμού ·
  • την επιφάνεια του λογισμού, κοντά στο ζυγό, ή με τη μορφή "μούρου μουριάς" · εξαιρούνται πέτρες με πολυγωνική επιφάνεια.
  • αδύναμη (ελάχιστα ορατή) ακουστική σκιά πίσω από τον λογισμό.
  • η διάμετρος της ακουστικής σκιάς είναι μικρότερη από τη διάμετρο του λογισμού ·
  • αργή πτώση του λογισμού κατά την αλλαγή της θέσης του σώματος.
  • πολλαπλά μικρά ασβέστια με συνολικό όγκο μικρότερο από το 1/4 του όγκου της χοληδόχου κύστης με άδειο στομάχι.
  • ο συντελεστής εκκένωσης (KO) ZhP όχι λιγότερο από 30-50%.

Η ημερήσια δόση UDCA (10-15 mg / kg) λαμβάνεται μία φορά το βράδυ πριν από τον ύπνο (κατά την περίοδο της μέγιστης λειτουργικής ανάπαυσης της χοληδόχου κύστης). Το CDCA συνταγογραφείται σε ημερήσια δόση 12-15 mg / kg. Ένας συνδυασμός CDCA και UDCA στα 7-10 mg / kg / ημέρα το καθένα.

2. Αντενδείξεις για λιθολυτική θεραπεία:

  • πέτρες χρωστικών ουσιών
  • πέτρες χοληστερόλης με υψηλή περιεκτικότητα σε άλατα ασβεστίου (σύμφωνα με το CT, ο συντελεστής εξασθένησης σύμφωνα με την κλίμακα Hounsfield (HOC)> 70 U).
  • πέτρες διαμέτρου άνω των 10 mm ·
  • πέτρες που γεμίζουν περισσότερο από το 1/4 του όγκου της χοληδόχου κύστης.
  • μειωμένο SFGP (KO 1 Χρησιμοποιείται παρουσία έντονης επιδείνωσης: σύνδρομο πόνου, αλλαγές στις εξετάσεις αίματος και παρουσία μιας ηχογραφικής εικόνας, που υποδηλώνει μια φλεγμονώδη διαδικασία στη χοληδόχο κύστη (τοίχος τριών στρωμάτων της χοληδόχου κύστης, το πάχος του περισσότερο από 3 mm).
    2 Χρησιμοποιείται για ήπια ασθένεια: ο πόνος δεν είναι έντονος, με ηχογραφία - μια ελαφριά πάχυνση του τοιχώματος του γαστρεντερικού σωλήνα, CBC - χωρίς αλλαγές.
    * Μπορεί να παρατείνει το διάστημα QT με απειλή παροξυσμικής κοιλιακής ταχυκαρδίας.

Μόνο για εγγεγραμμένους χρήστες

Μια Άλλη Ταξινόμηση Των Παγκρεατίτιδας