Το Clostridium difficile ανήκει στην ομάδα των αναερόβιων βακτηρίων που σχηματίζουν σπόρια. Τα βακτήρια είναι υπεύθυνα για το 25% της κολίτιδας και της διάρροιας μετά από αντιβιοτική θεραπεία. Το C. difficile μπορεί να βρεθεί στο παχύ έντερο στο 2-5% του ενήλικου πληθυσμού.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά

Η έλλειψη κλοστριδίου είναι θετικά κατά gram βακτήρια. Σχηματίζουν ραβδώσεις και σπόρια. Τα μοσχεύματα καθιστούν τα βακτήρια κινητά και η διάμετρος του ενδοσπόρου είναι μεγαλύτερη από αυτή ενός βακτηριακού κυττάρου και επομένως το παραμορφώνει.

Πολιτιστικά χαρακτηριστικά

Το C. difficile είναι ένα δεσμευμένο αναερόβιο που απαιτεί την παρουσία CO2 και N2 στην καλλιέργεια. Αναπτύσσεται σε επιλεκτικά θρεπτικά μέσα όπως άγαρ αίματος ή μέσα που περιέχουν αμινοξέα. Οι βέλτιστες θερμοκρασίες για την ανάπτυξή του είναι από 25 έως 45 βαθμούς. Έχει έντονη πρωτεολυτική δράση, αποικοδομεί τη γλυκόζη και τη μαννιτόλη, σχηματίζει υδρόθειο και λιπαρά οξέα.

Αντιγονική δομή

Με βάση την αντιγονική δομή τους, τα βακτήρια του είδους διακρίνονται σε 6 υποομάδες. Έχουν σωματικά Ο- και Η-αντιγόνα.

Παράγοντες παθογένειας και μολυσματικότητας

Το C. difficile έχει δύο εξωτοξίνες, Α και Β, οι οποίες σχετίζονται με την ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας μετά από παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών. Η τοξίνη Α προσελκύει λευκοκύτταρα και προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου σε αυτά. Αυτό ενεργοποιεί φλεγμονώδη κύτταρα που βλάπτουν τον εντερικό βλεννογόνο..

Η τοξίνη Β είναι μια ισχυρή κυτταροτοξίνη που καταστρέφει τα κύτταρα στον εντερικό βλεννογόνο. Οι περισσότερες υποομάδες ελαττωμάτων Clostridial παράγουν και τις δύο τοξίνες, αλλά υπάρχουν βακτήρια που παράγουν μόνο ένα από τα δύο. Μια άλλη τοξίνη έχει επίσης περιγραφεί, η δυαδική τοξίνη, αλλά ο ρόλος της δεν έχει κατανοηθεί πλήρως..

Επιδημιολογία

Τα βακτήρια αποτελούν μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας στο 5% περίπου του πληθυσμού, αλλά είναι πιο συχνά απομονωμένα από το έδαφος και τα κόπρανα των κατοικίδιων ζώων και πουλιών. Από τις αρχές του 21ου αιώνα, έχουν σημειωθεί αλλαγές στην επιδημιολογία της λοίμωξης Clostridium difficile λόγω της σημαντικής αύξησης της νοσηρότητας και της σοβαρότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς. Οι αναδυόμενοι παράγοντες κινδύνου και η υποτροπή της νόσου είναι προκλήσεις στη θεραπεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Η αυξημένη συχνότητα και σοβαρότητα συμπίπτουν με την εμφάνιση και ταχεία εξάπλωση σπάνιων στελεχών.

Παθογένεση και κλινική εικόνα

Η κολίτιδα Clostridium difficile προκαλείται από φυσιολογική βακτηριακή ανεπάρκεια του παχέος εντέρου, αποικισμό του C difficile και απελευθέρωση τοξινών που προκαλούν φλεγμονή και βλάβη στην επένδυση. Τα αντιβιοτικά είναι ένας βασικός παράγοντας που μεταβάλλει τη χλωρίδα του παχέος εντέρου. Η μόλυνση εμφανίζεται κυρίως σε νοσοκομειακούς ασθενείς.

Τα συμπτώματα κολίτιδας περιλαμβάνουν:

  • υδαρή διάρροια, η οποία είναι σπάνια αιματηρή.
  • στομαχόπονος;
  • ανορεξία;
  • πυρετός;
  • αφυδάτωση;
  • αυξημένη πιθανότητα διάτρησης του κόλου και περιτονίτιδας.

Οι ασθενείς με άλλες ασθένειες ή καταστάσεις που απαιτούν μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από την ασθένεια. Τα βακτήρια βρίσκονται στα κόπρανα.

Οποιαδήποτε επιφάνεια ή συσκευή που είναι μολυσμένη με κόπρανα μπορεί να χρησιμεύσει ως δεξαμενή για σπόρια Clostridium difficile. Οι διαφορές μεταδίδονται σε ασθενείς κυρίως από τα χέρια ιατρών που έχουν αγγίξει μια μολυσμένη επιφάνεια ή αντικείμενο. Το Clostridium difficile μπορεί να ζήσει πολύ στις επιφάνειες.

Μικροβιολογικά διαγνωστικά

Κοπράνων και, εάν είναι απαραίτητο, εξετάστηκαν βιοψίες μετά από κολονοσκόπηση. Η διάγνωση βασίζεται σε μορφολογικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά. Οι περισσότερες ανοσολογικές μελέτες - ανοσολογικές μελέτες - ανοσοφθορισμός και ELISA.

Θεραπεία

Η θεραπεία της πρωτογενούς μόλυνσης από C. difficile γίνεται με αντιβιοτικό όπως η μετρονιδαζόλη ή η βανκομυκίνη, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για σοβαρές λοιμώξεις. Το πρόβλημα με τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της πρωτογενούς λοίμωξης C. difficile είναι ότι η λοίμωξη επιστρέφει σε περίπου 20% των ασθενών.

Σε έναν μικρό αριθμό από αυτούς τους ασθενείς, η λοίμωξη επανέρχεται ξανά και ξανά και μπορεί να είναι αρκετά κουραστική. Ενώ η πρώτη επανεμφάνιση της μόλυνσης από C. difficile συνήθως αντιμετωπίζεται με το ίδιο αντιβιοτικό που χρησιμοποιείται για την πρωτογενή λοίμωξη, όλες οι μελλοντικές λοιμώξεις πρέπει να αντιμετωπίζονται με στοματική βανκομυκίνη..

Clostridium difficile βακτήρια

Η μόλυνση με Clostridium difficile αποτελεί επί του παρόντος σοβαρή απειλή για το περιβάλλον του νοσοκομείου, επιμηκύνοντας τη διαμονή στο νοσοκομείο για πολλούς ασθενείς και προκαλεί επίσης το θάνατο ορισμένων από αυτούς..

α) Αιτίες και μηχανισμοί ανάπτυξης. Η μεταφορά του C. difficile ως κοινόχρηστη παρατηρείται σε 2-3% των ενηλίκων και φτάνει το 10-20% στους ηλικιωμένους.

Η μόλυνση με αυτόν τον μικροοργανισμό συμβαίνει μέσω της επαφής μέσω των χεριών και άλλων μολυσμένων επιφανειών. Το C. difficile είναι ένας αναερόβιος θετικός κατά Grill βακίλλος που σχηματίζει σπόρους. Είναι ένα πολύ ανθεκτικό βακτήριο που είναι ανθεκτικό σε πολλά απολυμαντικά, συμπεριλαμβανομένης της γέλης που περιέχει αλκοόλη, αλλά σκοτώνεται από απολυμαντικά που απελευθερώνουν χλώριο..

Η ακολουθία συμβάντων στην οποία βασίζεται η ασθένεια συνίσταται στον αποικισμό των εντέρων ενός νοσοκομειακού ασθενούς με τοξικογόνο στέλεχος C. difficile, το οποίο, όταν συνταγογραφείται στον ασθενή με αντιβιοτικά που παραβιάζουν την κανονική μικροβιακή ισορροπία, μετατρέπεται από σπόρια σε φυτικές μορφές.

Ο τελευταίος, πολλαπλασιασμένος, προκαλεί λοίμωξη από βακτηρίδια Clostridial. Τα παθογόνα στελέχη του C. difficile παράγουν εντεροτοξίνη (τοξίνη Α) και κυτοτοξίνη (τοξίνη Β), που συνδέονται με την επιφάνεια των εντερικών βλεννογόνων κυττάρων. Οι επιπλοκές της κλοστριδιακής λοίμωξης περιλαμβάνουν αφυδάτωση, ανισορροπία ηλεκτρολυτών, ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, διάτρηση του παχέος εντέρου, τοξικά μεγακόλωνα, θάνατο.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας - Clostridium difficile

β) Παράγοντες κινδύνου. Ορισμένα αντιβιοτικά, ιδιαίτερα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και κλινδαμυκίνη, είναι ιδιαίτερα επιρρεπή να προκαλέσουν αυτήν την ακολουθία συμβάντων.

Επομένως, ο κατάλογος των προτιμώμενων αντιβιοτικών για χρήση συνιστάται από τον μικροβιολόγο του νοσοκομείου. και τα αντιβιοτικά, τα οποία τείνουν να προκαλούν κλοστριδιακή λοίμωξη, συνταγογραφούνται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο.

Συχνά, στους ασθενείς συνταγογραφούνται αναστολείς αντλίας πρωτονίων για οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση πριν από τη νοσηλεία. Αυτά τα φάρμακα προάγουν την ανάπτυξη του C. difficile και επομένως αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη από Clostridial. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία του ασθενούς άνω των 65 ετών, τη θεραπεία με αντιβιοτικά τους τελευταίους 3 μήνες πριν από τη νοσηλεία, το ιστορικό νοσηλείας, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, τη θεραπεία με κυτταροτοξικά φάρμακα.

γ) Συμπτώματα και κλινική. Τα κριτήρια για τη διάγνωση της κλοστριδιακής λοίμωξης είναι χαλαρά κόπρανα ή τοξικά μεγακόλωνα και θετικά αποτελέσματα εξέτασης κοπράνων για κλοστριδιακή τοξίνη με ενζυμικό ανοσοπροσδιορισμό. Με μια ήπια μορφή μόλυνσης, παρατηρούνται μόνο χαλαρά κόπρανα, αλλά με μέτρια μορφή, υπερθερμία, έντονο κοιλιακό άλγος, αιμορραγία από την κάτω γαστρεντερική οδό και ουδετεροφιλία.

Η σοβαρή μορφή χαρακτηρίζεται από την επιδείνωση των αναφερόμενων συμπτωμάτων. Η διάρροια γίνεται άφθονη, το επίπεδο της αλβουμίνης στον ορό του αίματος μειώνεται, η συγκέντρωση του γαλακτικού σε αυτό αυξάνεται και η νεφρική λειτουργία επηρεάζεται.

α - Κολίτιδα που προκαλείται από το Clostridium difficile: πάχυνση του εντερικού τοιχώματος και πτυχώσεις μεταξύ του Gaustra (βέλος). Στα δεξιά, στο πάνω μισό της λεκάνης, ένα νεφρικό μόσχευμα (Τ). Η αξονική τομογραφία
β - σοβαρή ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα με ορατό σχηματισμό ψευδομεμβρανών
γ - μακροσκοπική εικόνα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου στο τελικό στάδιο σχηματισμού φιλμ σε ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα που σχετίζεται με αντιβιοτικά που προκαλείται από το Clostridium difficile
δ - ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα που σχετίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών, που προκαλείται από το Clostridium difficile. Μικροσκοπική εικόνα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Η καταστροφική εστιακή βλάβη από την έκθεση σε τοξίνες είναι ορατή.
Κατά κανόνα, κατά την έναρξη της νόσου, υπάρχει μια φυσιολογική βλεννογόνος μεμβράνη μεταξύ των βλαβών (συνήθως 6-10 αδένες στη σειρά)
η - ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα που σχετίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών, που προκαλείται από το Clostridium difficile. Μικροσκοπική εικόνα μιας μόνο "ηφαιστειακής" νεκροβικής βλάβης.
Η καταστροφή της επιφάνειας των αδένων με την εκροή νεκρωτικού αλλοιωμένου επιθηλίου, ουδετερόφιλων και ινώδους στον εντερικό αυλό είναι ορατή, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό «ψευδομεμβράνης» πάνω από το σημείο του τραυματισμού

δ) Θεραπεία της λοίμωξης Clostridium difficile. Η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη θεραπεία είναι απαραίτητες.

Η λοίμωξη που προκαλείται από το Clostridium difficile θα πρέπει να υποψιάζεται όταν ένας νοσηλευόμενος ασθενής εμφανίσει διάρροια, ειδικά εάν υποτροπιάσει περισσότερες από 3 φορές εντός 24 ωρών. Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί σε απομονωμένο θάλαμο εντός 4 ωρών και πρέπει να ληφθούν μέτρα για την πρόληψη της λοίμωξης και της εξάπλωσης της λοίμωξης (πλύσιμο τα χέρια μετά από κάθε επαφή με τον ασθενή, τη χρήση γαντιών και μια ποδιά. Το δωμάτιο όπου βρίσκεται ο ασθενής απολυμαίνεται με διάλυμα υποχλωριώδους.

Μέσα σε 4 ώρες, δύο δείγματα των περιττωμάτων του ασθενούς αποστέλλονται για μικροβιολογική εξέταση και ανάλυση για εντεροτοξίνη και συμβουλευτείτε έναν ειδικό μολυσματικών ασθενειών..

Η θεραπεία περιλαμβάνει αντικατάσταση ενδοφλέβιου υγρού. Χορηγήστε μετρονιδαζόλη ή βανκομυκίνη από το στόμα για 10 ημέρες. Για σοβαρές λοιμώξεις, η στοματική βανκομυκίνη και η IV μετρονιδαζόλη είναι τα φάρμακα επιλογής. Όλοι οι ασθενείς με υποψία σοβαρής κλοστριδιακής λοίμωξης θα πρέπει να υποβληθούν αμέσως σε ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας και να καλέσουν έναν υπεύθυνο γαστρεντερολόγο, χειρουργό και μικροβιολόγο.

Μετά από διαβούλευση με έναν μικροβιολόγο, οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και τα αντιβιοτικά θα πρέπει να διακόπτονται.

Προσδιορισμός των τοξινών Clostridium difficile Α και Β

Το Clostridium difficile είναι ένας αναερόβιος θετικός κατά gram βάκιλος που είναι η κύρια αιτία διάρροιας που σχετίζεται με αντιβιοτικά και ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας σε περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης.

Μια συγκεκριμένη εντεροτοξίνη (τοξίνη Α) που παράγεται από το βακτήριο C. difficile βλάπτει τον εντερικό βλεννογόνο, προκαλεί την ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας σε αυτό και αυξάνει την έκκριση υγρού.

Βακτηριακά αντιγόνα στα κόπρανα, Clostridium difficile.

Ο ορισμός της τοξίνης A Clostridium difficile.

Πώς να προετοιμαστείτε σωστά για τη μελέτη?

  • Δεν απαιτείται ειδική εκπαίδευση.

Γενικές πληροφορίες σχετικά με τη μελέτη

Το Clostridium difficile (C. difficile) είναι ένα αναερόβιο, θετικό κατά gram, βακτηρίδιο που σχηματίζει σπόρια και προκαλεί μολυσματική διάρροια και ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Ασθενείς άνω των 65 ετών που νοσηλεύονται και λαμβάνουν θεραπεία με αντιβιοτικά (ή μετά από μια θεραπεία με αντιβιοτικά) είναι πιο συχνά ευαίσθητοι σε μόλυνση με C. difficile. Σε αυτούς τους ασθενείς, υπάρχει μείωση της ανοσίας στο C. difficile λόγω της ηλικιακής συνιστώσας, της παρουσίας ταυτόχρονης νόσου, καθώς και των αλλαγών στην εντερική μικροχλωρίδα μετά την έκθεση σε αντιβιοτικά. Οι περισσότερες επιδημίες συμβαίνουν σε χώρους νοσοκομείων και σε χώρους μακροχρόνιας περίθαλψης. Με την έλευση των στελεχών του υπερ-μολυσματικού C. difficile, οι μολύνσεις σε νέους ασθενείς με αμετάβλητη ανοσία έχουν γίνει συχνές..

Το C. difficile αποικίζει το παχύ έντερο στον άνθρωπο. Υπάρχουν τόσο τοξικογόνα όσο και μη τοξικά στελέχη, αλλά μόνο τοξικογόνα στελέχη προκαλούν ασθένεια στους ανθρώπους. Η παθογένεια εξαρτάται από την παρουσία μιας ή δύο τοξινών που προκαλούν διάρροια: τοξίνη Α και τοξίνη Β. Όλα τα τοξικογόνα στελέχη περιέχουν τοξίνη Β, με ή χωρίς τοξίνη Α. Και οι δύο τοξίνες οδηγούν στο θάνατο των εντερικών κυττάρων, διεγείρουν μια φλεγμονώδη απόκριση που επιδεινώνει τη βλάβη των ιστών, τη διάρροια και την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Υπάρχει επίσης ένα τρίτο - μια δυαδική τοξίνη που αυξάνει την μολυσματικότητα του C. difficile.

Η ικανότητα του C. difficile να προκαλεί φλεγμονή του εντέρου βασίζεται σε δύο παράγοντες: την υψηλή ικανότητα αποικισμού και την ανοσοαπόκριση του ασθενούς. Το παχύ έντερο προστατεύεται από μια φυσική χλωρίδα 4.000 βακτηριακών ειδών, τα οποία παρέχουν συλλογικά αντίσταση στον αποικισμό των παθογόνων ειδών, ανταγωνιζόμενοι βασικά θρεπτικά συστατικά και προσκολλήσεις στο εντερικό τοίχωμα. Τα αντιβιοτικά διαταράσσουν τη μικροχλωρίδα του φραγμού και μειώνουν την άμυνα έναντι του αποικισμού παθογόνων μικροοργανισμών.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της μόλυνσης από C. difficile κυμαίνονται από έναν ασυμπτωματικό ξενιστή έως ένα τοξικό megacolon. Τυπικά σημεία και συμπτώματα οξείας λοίμωξης περιλαμβάνουν διάρροια (περισσότερα από 3 χαλαρά κόπρανα την ημέρα), ανορεξία, ναυτία. στη γενική ανάλυση της λευκοκυττάρωσης του αίματος. Μια σοβαρή πορεία χαρακτηρίζεται από υπολευκωματιναιμία, υψηλή λευκοκυττάρωση στο αίμα.

Η εργαστηριακή και οργανική διάγνωση της Clostridial μόλυνσης πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους. Το πιο διαδεδομένο είναι το ένζυμο ανοσοδοκιμασία με τον προσδιορισμό της τοξίνης Α και της τοξίνης Β Clostridium difficile στα κόπρανα. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 75-95%, η ειδικότητα είναι 83-98%. Άλλες μέθοδοι περιλαμβάνουν την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης για το τοξικογόνο στέλεχος C. difficile, τη μελέτη της C. difficile glutamate dehydrogenase, κολονοσκόπηση (αποκαλύπτοντας την εικόνα της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας), μορφολογική διάγνωση (ιστολογική εξέταση εντερικών βιοψιών), καλλιέργεια για C. difficile.

Όταν προγραμματίζεται η μελέτη?

  • Η ανάπτυξη διάρροιας σε ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά τους προηγούμενους 2 μήνες, καθώς και διάρροια που αναπτύχθηκε 72 ώρες μετά τη νοσηλεία.
  • εάν υπάρχει υποψία ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: ηλικία άνω των 65 ετών, παρατεταμένη νοσηλεία (ειδικά παραμονή στη ΜΕΘ), χειρουργική επέμβαση, παρουσία κακοήθων όγκων, νεφρική ανεπάρκεια, φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου, χημειοθεραπεία, λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων υπολευκωματιναιμία, εντερική διατροφή, εντερική ισχαιμία.
  • πιο συχνά η κολίτιδα που σχετίζεται με το C. difficile αναπτύσσεται μετά τη χρήση κλινδαμυκίνης ή λινκομυκίνης (έως 6%), ημι-συνθετικών πενικιλλίνων (5-9%), κεφαλοσπορινών με ευρύ φάσμα δράσης.

Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα?

Συστατικό Τιμές αναφοράς
Clostridium difficile Τοξίνη Ααρνητικά
Τοξίνη Clostridium difficile Βαρνητικά

Όπως με όλες τις in vitro διαγνωστικές διαδικασίες, τα αποτελέσματα των δοκιμών πρέπει να ερμηνεύονται μόνο υπό το φως της συνολικής κλινικής εικόνας και άλλων διαγνωστικών μεθόδων..

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δοκιμής δεν αποκλείει τη μόλυνση με C. difficile · μπορεί να οφείλεται σε πρωτεολυτική αποικοδόμηση των τοξινών λόγω ακατάλληλης αποθήκευσης δείγματος. Εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης, η μελέτη θα πρέπει να επαναληφθεί - δοκιμάστε ένα άλλο δείγμα κοπράνων.

Ένα θετικό αποτέλεσμα δοκιμής δεν αποκλείει την παρουσία άλλων παθογόνων.

Η παρουσία σημαντικών ποσοτήτων αίματος σε δείγματα κοπράνων μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα..

  • Η δοκιμή δεν πρέπει να εφαρμόζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
    • σε παιδιά ηλικίας κάτω του 1 έτους λόγω του υψηλού ποσοστού ψευδών θετικών αποτελεσμάτων σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
    • για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, καθώς σε ορισμένους ασθενείς, για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την κλινική ανάρρωση, η τοξίνη C. difficile βρίσκεται στα κόπρανα.
  • Μία εβδομάδα μετά τη μόλυνση, ο αριθμός των παρασίτων στα κόπρανα μειώνεται, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της ευαισθησίας του τεστ. Τα δείγματα κοπράνων για ανάλυση θα πρέπει να συλλέγονται εντός μίας εβδομάδας από την έναρξη των συμπτωμάτων..

[02-056] Ανάλυση περιττωμάτων για αυγά και προνύμφες ελμινθών, πρωτόζωων και των κύστεών τους (Parasep)

Βιβλιογραφία

  • Burke KE, Lamont JT. Μόλυνση Clostridium difficile: μια παγκόσμια ασθένεια. / Συκώτι του εντέρου. 2014 Ιαν. 8 (1): 1-6.
  • Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Μόλυνση Clostridium difficile: μοριακή παθογένεση και νέα θεραπευτικά. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Ιαν. 12 (1): 131-150.
  • Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Maev I.V., Lapina T.L., Poluektova E.A., Shifrin O.S., Tertychny A.S., Trukhmanov A.S., Sheptulin A A.A., Baranskaya E.K., Lyashenko O.S., Ivashkin K.V. Συστάσεις της Ρωσικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ασθένειας που σχετίζεται με το Clostridiumdifficile. / Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 26 (5): 56-65.

Κλοστρίδια (Κλοστριδίωση)

Γενικές πληροφορίες

Η κλοστριδίωση (clostridium spp) είναι μια οξεία μολυσματική ασθένεια. Ενεργοποιείται από το Clostridia, ένα θετικό κατά gram αναερόβιο βακτήριο που μπορεί να παράγει ενδοσπόρια. Χάρη σε αυτό, διατηρούνται καλά στο εξωτερικό περιβάλλον. Είναι οι ποικιλίες αυτών των βακτηρίων που παράγουν τα πιο τοξικά δηλητήρια: botulinum toxin, tetanospasmin, ε-toxin. Προκαλούν πολύ σοβαρές ασθένειες: τέτανος, αλλαντίαση, γάγγραινα αερίου, κ.λπ. Αλλά συχνότερα επηρεάζεται το βακτήριο Clostridium difficile. Κανονικά, αυτά τα βακτήρια αποτελούν μέρος της μικροχλωρίδας του γαστρεντερικού σωλήνα και των γεννητικών οδών στις γυναίκες. Το Clostridium difficile είναι αντιπροσωπευτικό της φυσιολογικής μικροχλωρίδας, προκαλεί κολίτιδα και εντεροκολίτιδα όταν πολλαπλασιάζεται πολύ ενεργά. Η τοξίνη που παράγεται από το βακτήριο clostridium perfringens μπορεί να προκαλέσει τροφική ασθένεια και η τοξίνη που παράγεται από το clostridium botulinum προκαλεί αλλαντίαση.

Παθογένεση

  • Το Clostridia dificile είναι θετικός κατά gram βάκιλος που παράγει δύο εξωτοξίνες: εντεροτοξίνη Α και κυτοτοξίνη Β. Και οι δύο προκαλούν διάρροια. Το Clostridium difficile με τη μορφή σπόρων εμφανίζει υψηλή αντοχή στο εξωτερικό περιβάλλον, στο έντερο είναι σε θέση να επιβιώσουν ακόμη και σε υψηλές συγκεντρώσεις ορισμένων αντιβιοτικών. Το Clostridia dificile είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, μια κατάσταση που είναι επικίνδυνη για νεογέννητα και μικρά παιδιά. Επιπλέον, προκαλούν άλλη εντεροκολίτιδα και κολίτιδα μετά από ακατάλληλη θεραπεία με αντιβιοτικά. Το παθογόνο μεταδίδεται μέσω επαφής. Η ασθένεια που προκαλείται από αυτό το παθογόνο αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια ή μετά τη θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Υπό την επίδραση ορισμένων αντιβακτηριακών φαρμάκων (λινκομυκίνη, κλινδαμυκίνη, αμπικιλλίνη, κ.λπ.), εμφανίζονται αλλαγές στην εντερική μικροχλωρίδα και εμφανίζονται αποικίες του Clostridia dificile. Πολλαπλασιάζονται ενεργά και προκαλούν την ασθένεια. Επίσης, η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα εξωγενούς λοίμωξης κατά τη διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας ή αμέσως μετά. Η ασθένεια αναπτύσσεται αμέσως μετά τη διακοπή της θεραπείας ή μετά από μερικές εβδομάδες, μπορεί να προχωρήσει ως παρατεταμένη ή να γίνει χρόνια.
  • Clostridium perfringens - θετικά κατά gram βακτήρια, αιτιολογικοί παράγοντες τοξικών λοιμώξεων και γάγγραινα αερίου. Το Clostridium perfringens είναι εκπρόσωπος της ευκαιριακής μικροχλωρίδας, παραμένουν στο εξωτερικό περιβάλλον για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα βακτήρια Clostridium perfringens προκαλούν τροφιμογενείς λοιμώξεις. Και, σε μια ανοιχτή πληγή, το Clostridium perfringens παράγει τοξίνες που βλάπτουν τους γύρω ιστούς και δημιουργούν συνθήκες για την περαιτέρω εξάπλωση της λοίμωξης. Γ. Perfringens τύπου Α είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της γάγγραινας αερίου.
  • Το Clostridium botulinum είναι ένα αναερόβιο βακτήριο που αναπτύσσεται απουσία οξυγόνου. Παράγει σπόρια που είναι ευρέως διαδεδομένα στο έδαφος, το νερό κ.λπ. Τα βακτήρια εισέρχονται στα τρόφιμα, αναπτύσσονται σε αυτά και παράγουν τοξίνες. Αφού καταναλώσει μολυσμένα τρόφιμα, κυρίως κονσερβοποιημένα τρόφιμα, ένα άτομο μολύνεται από αλλαντίαση.
  • Το Clostridium tetani είναι ένα Gram-θετικό αναερόβιο βακτήριο που σχηματίζει σπόρια. Είναι ο αιτιολογικός παράγοντας του τετάνου. Διαβιβάστηκε με μέθοδο επικοινωνίας. Τα βακτήρια παράγουν τετανοσπασμίνη, η οποία επηρεάζει το νευρικό σύστημα και προκαλεί τονωτικές συστολές των ραβδωτών μυών. Εξουδετερώνεται από τον ορό κατά του τετάνου. Το βακτήριο παράγει επίσης τετανολυσίνη..

Ταξινόμηση

Μέχρι σήμερα, έχουν εντοπιστεί περισσότερα από εκατό είδη Clostridia. Στην ιατρική, ταξινομούνται σύμφωνα με διάφορες αρχές. Σύμφωνα με τη μορφολογία, διακρίνονται οι ακόλουθες ομάδες:

  • ράβδοι με στρογγυλό τερματικό σπόρο (C. tetani).
  • ράβδοι με ωοειδές υποβλεχικό σπόριο (C. botulinum).
  • με ωοειδές ή κεντρικά τοποθετημένο ωοειδές σπόριο (αιτιολογικοί παράγοντες αερίου γάγγραινης).

Με τον τύπο των παθολογικών διεργασιών:

  • εντερικά κλοστρίδια (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
  • τραυματική και μετατραυματική (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
  • γενικευμένες λοιμώξεις: σηψαιμία, σήψη.

Αιτίες

Κανονικά, η κλωστρίδια σε έναν ενήλικα και ένα παιδί υπάρχουν στην εντερική μικροχλωρίδα. Η κλοστρίδια στα κόπρανα σε έναν ενήλικα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 105 CFU / g. Αλλά, εάν συμβεί η ενεργοποίησή τους και, κατά συνέπεια, πολύ γρήγορη αναπαραγωγή, αυτό οδηγεί σε επιδείνωση της ευημερίας και στην ανάπτυξη της νόσου. Η ενεργοποίηση αυτών των βακτηρίων μπορεί να προκληθεί από ορισμένους εξωτερικούς και εσωτερικούς παράγοντες:

  • Κατανάλωση τροφίμων χαμηλής ποιότητας - ραμμένα, χαμηλής ποιότητας, χαλασμένα τρόφιμα, καθώς και γρήγορο φαγητό και άλλα πρόχειρα φαγητά.
  • Τακτικές αγχωτικές καταστάσεις.
  • Δυσμενής οικολογική κατάσταση.
  • Συνεχής έλλειψη ύπνου, αϋπνία.
  • Αποδυναμωμένη ασυλία.
  • Λήψη αντιβιοτικών, ορμονικών φαρμάκων, ανοσοκατασταλτικών.
  • Εντερικές λοιμώξεις.
  • Ανωριότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος.
  • Συχνά κρυολογήματα, γρίπη.
  • Χειρουργικές επεμβάσεις.

Συμπτώματα

Η κλοστριδίωση δεν έχει τυπική κλινική εικόνα. Οι εκδηλώσεις εξαρτώνται από το σύστημα στο οποίο ξεκίνησε η παθολογική διαδικασία. Ωστόσο, ξεχωρίζουν αρκετά σημεία που εμφανίζονται ανεξάρτητα από τον τύπο του παθογόνου:

  • Αυξημένη θερμοκρασία σώματος - μπορεί να φτάσει τους 39 βαθμούς.
  • Η εμφάνιση αιχμηρών πόνων στην κοιλιά, που είναι σπαστικής φύσης. Όταν γίνεται ψηλάφηση, ο πόνος γίνεται πιο έντονος, τα τοιχώματα της κοιλιακής κοιλότητας είναι τεταμένα.
  • Μετεωρισμός, φούσκωμα.
  • Απώλεια βάρους λόγω έλλειψης όρεξης και κακής υγείας.
  • Διάρροια, αίμα ανιχνεύεται μερικές φορές σε υγρά κόπρανα, μέρη τροφής.
  • Ναυτία, συχνός έμετος, μερικές φορές - η παρουσία αίματος στον εμετό.

Το Clostridiosis difficile αναπτύσσεται ως ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα, σε πιο σπάνιες περιπτώσεις - διάρροια σύνδρομο ή νεκρωτική εντεροκολίτιδα.

Με τον τύπο της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας, η ασθένεια αναπτύσσεται συχνότερα σε νεογέννητα και βρέφη. Η ασθένεια αρχίζει έντονα - η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται, το παιδί φτύνει, αναπτύσσεται εμετός, σύνδρομο διάρροιας. Στα υδαρή κόπρανα, υπάρχουν ακαθαρσίες βλέννας, μερικές φορές αίμα. Το παιδί συχνά αδειάζει την παχιά βλέννα με ινώδη κηλίδες. Το σκαμνί μπορεί επίσης να είναι πυώδες. Το δέρμα αποκτά γκρι-ανοιχτό χρώμα, ένα δίκτυο φλεβών είναι ορατό στην κοιλιά. Τα παιδιά έχουν φούσκωμα και αρνούνται να φάνε. Κατά συνέπεια, τα μωρά χάνουν βάρος. Η αιμορραγία μπορεί να αναπτυχθεί στα έντερα, η οποία είναι μια εξαιρετικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση.

Η ασθένεια είναι σοβαρή στα νεογνά, ειδικά σε πρόωρα μωρά. Ο θάνατος είναι δυνατός ελλείψει κατάλληλης θεραπείας.

Αναλύσεις και διαγνωστικά

Για να κάνει μια διάγνωση, ένας ειδικός πρέπει να μελετήσει το ιστορικό του ασθενούς, δίνοντας προσοχή στο εάν πραγματοποιήθηκε αντιβιοτική θεραπεία.

Η εργαστηριακή μελέτη των περιττωμάτων για την παρουσία Clostridium difficile και των τοξινών τους είναι υποχρεωτική. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται ενδοσκοπική εξέταση του παχέος εντέρου, στην οποία βρίσκονται χαρακτηριστικά σημάδια - κιτρινωπές πλάκες στη βλεννογόνο μεμβράνη, ένα παχύ στρώμα επικαλύψεων, ελκωμένες περιοχές, οι οποίες μπορεί να είναι σημαντικές στη διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης. Πιθανή ακτινογραφία.

Διεξάγεται επίσης εξέταση αίματος, στην οποία παρατηρούνται μη ειδικές αλλαγές με εμφανείς μορφές μόλυνσης..

Θεραπεία

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, η θεραπεία για κλοστρίδια στα κόπρανα πραγματοποιείται ανάλογα με τον τύπο της λοίμωξης. Εάν ο ασθενής διαγνωστεί με ασυμπτωματική μεταφορά Cl. difficile, η θεραπεία δεν εφαρμόζεται.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Σας προσκαλούμε στο κανάλι Telegram @GastroenterologyΕάν η θεραπεία δεν λειτουργείΔημοφιλές για γαστρεντερικές παθήσειςΟξύτητα
στομάχι

Το Clostridium difficile (το λατινικό Clostridioides difficile, η παραδοσιακή ονομασία Clostridium difficile, συνώνυμο με το Peptoclostridium difficile) είναι ένα είδος πανταχού παρόντα βακτηρίων. Οι λοιμώξεις Clostridioides difficile είναι η κύρια αιτία διάρροιας και θανάτου στο νοσοκομείο.

Το Clostridia dificile στη σύγχρονη ταξινόμηση * βακτηρίων

Μέχρι πρόσφατα, το είδος Clostridia dificile ανήκε στο γένος Clostridium, το οποίο ανήκει στην οικογένεια Clostridiaceae, την τάξη Clostridiales, την κατηγορία Clostridia και ονομάστηκε Clostridium difficile. Πρόσφατα, η θέση αυτού του είδους στην ταξονομία των βακτηρίων έχει αλλάξει αρκετές φορές, επαναταξινομήθηκε στο γένος Peptoclostridium, με το όνομα Peptoclostridium difficile και το 2016 μεταφέρθηκε στο νέο οργανωμένο γένος Clostridioides, το οποίο συμπεριλήφθηκε στην οικογένεια Peptostreptococcaceae, με την ίδια σειρά Clostridiales και την κατηγορία Clostridiales Firmicutes, ο όρος Terrabacteria, το βασίλειο των βακτηρίων και ως εκ τούτου έγινε γνωστός ως Clostridioides difficile (ένα έγκυρο ισοδύναμο όνομα για το Clostridium difficile.

* Για λόγους βεβαιότητας και ευκολίας χρήσης, καθοδηγούμαστε από την ταξινόμηση του Εθνικού Κέντρου Πληροφοριών Βιοτεχνολογίας των ΗΠΑ, χωρίς να ισχυριζόμαστε ότι είναι καλύτερη ή χειρότερη από άλλες.

Clostridioides difficile. Γενικές πληροφορίες

Το Clostridioides difficile είναι αυστηρά αναερόβια βακτήρια που σχηματίζουν σπόρια θετικά κατά gram, που έχουν σχήμα μεγάλων επιμήκων ράβδων με διόγκωση στη μέση. Το Clostridioides difficile μπορεί να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα στο εξωτερικό περιβάλλον. Τα σπόρια του είναι ανθεκτικά στη θερμότητα.

Το Clostridioides difficile είναι φυσικά ανθεκτικό στα περισσότερα αντιβιοτικά.

Τοξικογόνα στελέχη του Clostridioides difficile παράγουν διάφορους παθογόνους παράγοντες. Τα πιο μελετημένα ανάμεσά τους είναι:

  • τοξίνη Α (εντεροτοξίνη)
  • τοξίνη Β (κυτοτοξίνη)
  • πρωτεΐνη που αναστέλλει την εντερική κινητικότητα
Clostridium (Clostridioides) difficile σε ένα υγιές άτομο
Διάρροια που σχετίζεται με αντιβιοτικά και ψευδομεμβρανώδη εντεροκολίτιδα που προκαλείται από Clostridium (Clostridioides) difficile

Η διάρροια που σχετίζεται με τα αντιβιοτικά (AAD) είναι μία από τις επιπλοκές που εμφανίζεται στο 5-25% των ασθενών που λαμβάνουν αντιβιοτικά. Το Clostridium difficile δεν είναι η μόνη αιτία της AAD, αν και είναι αρκετά συχνή (περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων). Το AAD μπορεί επίσης να προκληθεί από Salmonella spp., Clostridium perfringens τύπου Α, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, candida μύκητες και άλλους μικροοργανισμούς. Το AAD είναι μία από τις πιο συχνές νοσοκομειακές λοιμώξεις. Μόνο στις ΗΠΑ, έως 1 εκατομμύριο περιπτώσεις AAD αναφέρονται ετησίως. Παρά τη σημαντική μεταφορά του Clostridium difficile, τα βρέφη ουσιαστικά δεν έχουν AAD που προκαλείται από το Clostridium difficile.

Η εμφάνιση του AAD οφείλεται στο γεγονός ότι τα αντιβιοτικά καταστέλλουν όχι μόνο παθογόνο, αλλά και φυσιολογική εντερική μικροχλωρίδα, η οποία, υπό κανονικές συνθήκες, αποτρέπει τον πολλαπλασιασμό παθογόνων και ευκαιριακών μικροοργανισμών. Ως αποτέλεσμα της επίδρασης των αντιβιοτικών στην κανονική μικροχλωρίδα, ο αριθμός των ανθεκτικών στα φάρμακα παθογόνων και ευκαιριακών μικροβίων (συμπεριλαμβανομένου του Clostridium difficile) στο ανθρώπινο σώμα μπορεί να αυξηθεί σημαντικά.

Σχεδόν οποιοσδήποτε αντιμικροβιακός παράγοντας μπορεί να είναι η αιτία του AAD, αλλά η συχνότητα της νόσου εξαρτάται σημαντικά από τον τύπο του αντιβιοτικού (είναι σχεδόν ανεξάρτητο από τη δόση). Τις περισσότερες φορές, το AAD προκαλεί την πρόσληψη κλινδαμυκίνης, κεφαλοσπορινών, αμπικιλλίνης.

Οι εκδηλώσεις AAD κυμαίνονται από ήπια διάρροια έως σοβαρή εντεροκολίτιδα που ονομάζεται ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η αιτία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας είναι η λοίμωξη Clostridium difficile..

Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρών μορφών AAD που προκαλούνται από το Clostridium difficile είναι η αντιβιοτική θεραπεία. Ακόμη και μία εφάπαξ δόση αντιβιοτικού ευρέος φάσματος, ανεξάρτητα από τη δόση και τον τρόπο χορήγησης, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη AAD και ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Η παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο αποτελεί επίσης παράγοντα κινδύνου, ειδικά στον ίδιο θάλαμο με τους φορείς μεταφοράς Clostridium difficile..

Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα
(Bunova S.S. και άλλοι)

Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από άφθονη συχνή υδαρή διάρροια, μερικές φορές αναμεμειγμένη με αίμα, βλέννα και πύον. Κατά κανόνα, η διάρροια συνοδεύεται από πυρετό, αυξημένη θερμοκρασία στους 38,5-40 ° C, μέτριο ή έντονο κοιλιακό άλγος κράμπας ή επίμονη φύση. Θνησιμότητα ελλείψει θεραπείας για ασθενείς με ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα - 15-30%

Ένα χαρακτηριστικό της λοίμωξης Clostridium difficile είναι οι συχνές υποτροπές της - κατά μέσο όρο 20-25%, οι οποίες προκαλούνται από την παρουσία σπορίων Clostridium difficile στο έντερο ή την εκ νέου μόλυνση. Συνήθως, μετά τη θεραπεία, εμφανίζεται ανάκαμψη ή βελτίωση, αλλά την 2-28η ημέρα (κατά μέσο όρο μετά από 3-7 ημέρες), εμφανίζεται μια υποτροπή, όμοια με το αρχικό επεισόδιο.

Διάγνωση και θεραπεία του Clostridium (Clostridioides) difficile AAD

Οι κύριοι επιβλαβείς παράγοντες στο ανθρώπινο σώμα σε ασθένειες που προκαλούνται από το Clostridium difficile είναι οι τοξίνες Α και Β. Δεν παράγουν όλα αυτά τα τοξίνες όλα τα στελέχη του Clostridium difficile. Για να ανιχνευθεί μόλυνση με τοξικογόνα στελέχη του Clostridium difficile, πραγματοποιείται ανάλυση των περιττωμάτων για την παρουσία τοξινών Α και Β σε αυτήν ή ανάλυση των περιττωμάτων - καλλιέργεια για Clostridium difficile. Κανονικά, τα αποτελέσματα των δοκιμών πρέπει να είναι αρνητικά..

Εάν εντοπιστεί AAD, το αντιβιοτικό που προκάλεσε την ασθένεια πρέπει να ακυρωθεί. Η θεραπεία για σοβαρή AAD και ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα περιλαμβάνει θεραπεία με βανκομυκίνη ή μετρονιδαζόλη, στην οποία είναι ευαίσθητα τα περισσότερα στελέχη Clostridium difficile. Μην πάρετε αντιδιαρροϊκά φάρμακα και αντισπασμωδικά λόγω του κινδύνου εμφάνισης σοβαρής επιπλοκής - τοξικών μεγακόλων.

Από τα προβιοτικά, το Enterol είναι αποτελεσματικό, περιέχει λυοφιλοποιημένη μαγιά Saccharomyces boulardi, η οποία έχει άμεση αντιμικροβιακή δράση έναντι όχι μόνο του Clostridium difficile, αλλά και άλλων μικροοργανισμών που μπορούν να προκαλέσουν AAD. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη AAD και να αποκατασταθεί η εντερική μικροχλωρίδα μετά την απόσυρση του αντιβιοτικού (βανκομυκίνη ή μετρονιδαζόλη), χρησιμοποιούνται φάρμακα που περιέχουν στελέχη εκπροσώπων της φυσικής μικροχλωρίδας: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium κ.λπ..

Ο Παγκόσμιος Γαστρεντερολογικός Οργανισμός σημειώνει την αποτελεσματικότητα της χρήσης του στελέχους Lactobacillus casei DN-114 001 για τη θεραπεία της διάρροιας που σχετίζεται με Clostridium difficile, καθώς και για την πρόληψη των ακόλουθων προβιοτικών στελεχών (Προβιοτικά και πρεβιοτικά. Πρακτικές συστάσεις):

  • Lactobacillus casei DN-114 001 σε γάλα που έχει υποστεί ζύμωση με Lactobacillus bulgaricus και Streptococcus thermophilus 10 10 IU, 2 φορές την ημέρα
  • Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (ειδικά στελέχη) - 2 x 10 10 Ορισμένα από αυτά, μία φορά την ημέρα
  • Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Ηλικία 1 έτος - 2 x 10 10 IU ανά ημέρα
  • Ολιγοφρουκτόζη - 4 g, 3 φορές την ημέρα, 4 g.
Αντιεκκριτικά φάρμακα ως αιτία της διάρροιας που σχετίζεται με το Clostridium (Clostridioides) difficile

Προς το παρόν, έχει αποδειχθεί ένας σύνδεσμος μεταξύ της θεραπείας με αντιεκκριτικά φάρμακα και της ανάπτυξης διάρροιας που σχετίζεται με το Clostridium difficile.

Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), που χρησιμοποιούνται για την καταστολή της παραγωγής οξέος στο στομάχι, η συχνότητα διάρροιας που σχετίζεται με μόλυνση Clostridium difficile αυξάνεται κατά 65% (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) δημοσίευσε ένα μήνυμα στις 8 Φεβρουαρίου 2012 προειδοποιώντας τους ασθενείς και τους γιατρούς ότι η χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο διάρροιας που σχετίζεται με το Clostridium difficile. Για ασθενείς με PPI με επίμονη διάρροια, η διάρροια που σχετίζεται με το Clostridium difficile θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανή διάγνωση..

Υπάρχει επίσης μια σχέση μεταξύ της θεραπείας αποκλεισμού H2 και της διάρροιας που σχετίζεται με το Clostridium difficile. Επιπλέον, σε ασθενείς που έλαβαν επιπλέον αντιβιοτικά, η πιθανότητα εμφάνισης τέτοιας διάρροιας είναι πολύ μεγαλύτερη. Ο αριθμός των ασθενών που θα υποβληθούν σε θεραπεία με αναστολείς H2 για μία περίπτωση διάρροιας που σχετίζεται με Clostridium difficile έως 14 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο σε ασθενείς που έλαβαν ή δεν έλαβαν αντιβιοτικά ήταν 58 και 425, αντίστοιχα (Tleyjeh IM et al, PLoS One. 2013; 8 (3): e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - η αιτία των νοσοκομειακών λοιμώξεων
Αντιβιοτικά ενεργά έναντι του Clostridium (Clostridioides) difficile
Το Bezlotoxumab είναι ένα νέο φάρμακο για την πρόληψη της επανεμφάνισης της λοίμωξης Clostridium difficile

Στις 21 Οκτωβρίου 2016, η αμερικανική FDA ενέκρινε ένα νέο φάρμακο για την πρόληψη της επανεμφάνισης της λοίμωξης Clostridium difficile σε ασθενείς άνω των 18 ετών - bezlotoxumab, εμπορική ονομασία Zinplava. Το Bezlotoxumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει σχεδιαστεί για να εξουδετερώνει την τοξίνη Clostridium difficile B.

Ο αιτών εγγραφής είναι η Merck & Co., Inc. (ΗΠΑ).

Στη Ρωσία, καθώς και στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, το bezlotoxumab δεν έχει καταχωρηθεί.

Το Bezlotoxumab συμπεριλαμβάνεται στο ATX από το 2017. Ανήκει στην ομάδα "J06B Immunoglobulins" και του αποδόθηκε ο νέος κωδικός J06BB21.

Σύγχρονες στρατηγικές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της λοίμωξης Clostridium difficile

Από τις αρχές του ΧΧΙ αιώνα σε όλες τις χώρες του κόσμου έχει σημειωθεί σημαντική αύξηση του αριθμού των μολυσματικών ασθενειών που προκαλούνται από το Clostridium difficile (CDI). Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων έχουν αναγνωρίσει το CDI ως «επείγουσα απειλή», τονίζοντας την ανάγκη επείγουσας και επιθετικής δράσης για την πρόληψη αυτής της μόλυνσης.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, η μόλυνση από C. difficile είναι μια ασθένεια που αναπτύσσεται όταν η σύνθεση του εντερικού μικροβίου διαταράσσεται με υπερβολικό αποικισμό των τοξικογόνων στελεχών του C. difficile και έχει διαφορετικό εύρος κλινικών εκδηλώσεων από ήπια αυτοπεριοριζόμενη διάρροια έως ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, τοξικό μεγακόλωνα και σηπτικό σοκ.

Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι επί του παρόντος, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από CDI αυξάνεται με ανησυχητικό ρυθμό και βρίσκεται σε ιστορικά υψηλό επίπεδο σε ολόκληρο τον κόσμο, το οποίο σχετίζεται με την εξάπλωση του υπερ-ιογόνου στελέχους C. difficile - το ριβότυπο PCR NAP1 / 027, ικανό για υπερπαραγωγή τοξινών Α και Β, καθώς και την παραγωγή δυαδικής τοξίνης.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, υπάρχουν 250.000 περιπτώσεις CDI και 14.000 θάνατοι ετησίως. Το οικονομικό κόστος της αντιμετώπισης 1 περίπτωσης CDI φτάνει τα 42 316 USD. Το συνολικό κόστος της θεραπείας CDI στις Ηνωμένες Πολιτείες φτάνει τα 6,3 δισεκατομμύρια δολάρια ΗΠΑ ετησίως.

Το C. difficile είναι επί του παρόντος η κύρια αιτία διάρροιας που σχετίζεται με αντιβιοτικά (AAD) και ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας νοσοκομειακών λοιμώξεων στην Ευρώπη, τις ΗΠΑ, τον Καναδά και την Αυστραλία. Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, το C. difficile αντιπροσωπεύει έως και 20% όλων των AAD και 40-45% όλων των περιπτώσεων νοσοκομειακών AAD. Στην Ασία, η μόλυνση από C. difficile καταγράφεται λιγότερο συχνά από ό, τι στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το 70% των ριβοτύπων C. difficile που είναι κοινά στην Ασία δεν ανήκουν σε κανένα από τα 23 «ευρωπαϊκά» στελέχη και το 11% των στελεχών δεν είναι τυποποιημένα.

Οι πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα ανίχνευσης CDI μεταξύ νοσοκομειακών ασθενών στη Ρωσική Ομοσπονδία είναι περιορισμένες. Σύμφωνα με έρευνα του E.V. Volchkova et al., Μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύτηκαν στο τμήμα γαστρεντερολογίας, η συχνότητα επιβεβαιωμένου CDI ήταν 3,8% και μεταξύ των ασθενών με διάρροια - 39,2%. Σε ένα πολυτομεακό νοσοκομείο της Αγίας Πετρούπολης, το 47,7% των ασθενών με AAD στα κόπρανα βρήκαν τοξίνες Α και Β.

Αιτιολογία και επιδημιολογία του CDI

Το C. difficile είναι ένας θετικός κατά gram γραμμοειδής αναερόβιος βασιλικός σχηματισμός σπορίων που ζει στα έντερα πολλών ειδών ζώων και ανθρώπων. Το C. difficile είναι ευρέως διαδεδομένο στο περιβάλλον, όπου μπορεί να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα με τη μορφή σπόρων. Η συχνότητα ασυμπτωματικής μεταφοράς τοξικογόνων στελεχών του C. difficile στο έντερο φτάνει, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, σε υγιείς ενήλικες 1-3%, σε νεογέννητα - 30-50%, σε νοσοκομειακούς ασθενείς - 20-50%, σε ηλικιωμένους σε γηροκομεία - 57 %.

Η πηγή του CDI είναι ασθενείς και φορείς τοξικογόνων στελεχών του C. difficile. Οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη CDI είναι: γήρας (άνω των 65 ετών). παραμονή σε νοσοκομεία ή γηροκομεία · αντιβιοτική θεραπεία λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPIs) φλεγμονώδης νόσος του εντέρου; καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας σοβαρή ταυτόχρονη παθολογία (ασθένεια εγκαύματος, ουραιμία). επαφή με άρρωστο άτομο ή φορέα C. difficile. ιατρική περίθαλψη εξωτερικών ασθενών ενδοσκοπικές εξετάσεις και χειρουργικές επεμβάσεις στα όργανα του γαστρεντερικού σωλήνα.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για CDI είναι η θεραπεία με αντιβιοτικά και η θεραπεία σε εσωτερικούς ασθενείς (κάθε επόμενη εβδομάδα νοσηλείας αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης κατά 8%). Ο κίνδυνος της νόσου αυξάνεται 7-10 φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά και εντός 1 μήνα μετά την ακύρωσή τους και παραμένει 2-3 φορές αυξημένος για 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας με αντιβιοτικά. Ακόμη και μία δόση αντιβακτηριακών φαρμάκων (ABD) μπορεί να προκαλέσει CDI. Ο υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης CDI σχετίζεται με τη χρήση κλινδαμυκίνης, κεφαλοσπορινών και φθοροκινολονών. Τα αντιβιοτικά που σπάνια προκαλούν CDI περιλαμβάνουν αμινογλυκοσίδες, χλωραμφενικόλη, μετρονιδαζόλη, τετρακυκλίνες και βανκομυκίνη.

Το CDI είναι σήμερα η πιο κοινή λοίμωξη υγειονομικής περίθαλψης. Η νοσοκομειακή λοίμωξη με C. difficile αποδεικνύεται από την εμφάνιση συμπτωμάτων CDI περισσότερες από 48 ώρες μετά τη νοσηλεία ή εντός 4-12 εβδομάδων μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Η μετάδοση των σπορίων C. difficille σε εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης πραγματοποιείται κυρίως μέσω των ιατρικών υπαλλήλων, των φροντιστών, καθώς και επαναχρησιμοποιήσιμων ιατρικών προμηθειών (είδη φροντίδας ασθενών, όργανα, στηθοσκόπια, θερμόμετρα, νεροχύτες, πλοία κ.λπ.).

Τα δεδομένα της βιβλιογραφίας δείχνουν αύξηση του αριθμού περιπτώσεων CDI εκτός νοσοκομείου, συμπεριλαμβανομένων και σε ασθενείς χωρίς παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτής της νόσου. Η λοίμωξη difficile θεωρείται ότι λαμβάνεται από την κοινότητα εάν εμφανιστούν συμπτώματα έξω από το νοσοκομείο, εντός των πρώτων 48 ωρών από την παραμονή στο νοσοκομείο ή περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά την έξοδο. Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, το 20-27% των λοιμώξεων από C. difficile αποκτώνται από την κοινότητα.

Το ένα τρίτο των περιπτώσεων CDI που αποκτήθηκε από την κοινότητα αναπτύσσεται απουσία αντιβιοτικής θεραπείας τις προηγούμενες 12 εβδομάδες και το 31% των περιπτώσεων σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Το CDI που αποκτήθηκε από την κοινότητα χαρακτηρίζεται από μια νεότερη ηλικία ασθενών, καθώς και μια ηπιότερη πορεία και ένα χαμηλότερο επίπεδο συννοσηρότητας από ότι με το νοσοκομειακό CDI..

Παθογένεση της μόλυνσης από C. difficile

Το CDI προκαλείται μόνο από τοξικογόνα στελέχη του C. difficile. Η ικανότητα σύνθεσης των παραγόντων παθογένειας του C. difficile οφείλεται στην παρουσία ενός τόπου παθογένειας (PaLoc) που περιέχει τα γονίδια tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. Το κύριο παθοφυσιολογικό αποτέλεσμα του C. difficile πραγματοποιείται από την τοξίνη Α (TcdA), η οποία είναι μια εντεροτοξίνη και την τοξίνη Β (TcdB), η οποία έχει κυτταροτοξική δράση..

Οι τοξίνες C. difficile είναι μεγάλα πρωτεϊνικά μόρια - τα μεγαλύτερα όλων των γνωστών εξωτοξινών. Το κυτταροπαθητικό αποτέλεσμα του TcdB είναι 10 φορές ισχυρότερο από αυτό του TcdA. Και οι δύο τοξίνες είναι τροπικές σε δεκάδες τύπους κυττάρων στο ανθρώπινο σώμα. Το υπερ-μολυσματικό στέλεχος C. difficile του ριβοτύπου NAP1 / 027 παράγει επίσης δυαδική τοξίνη (CDT), η οποία ενισχύει την πρόσφυση και τον αποικισμό του μικροβίου, και επίσης σχηματίζει ένα σύμπλοκο στη μεμβράνη εντεροκυττάρων που μπορεί να διαταράξει τη δομή του κυτταροσκελετού και να προκαλέσει απόπτωση εντεροκυττάρων..

Η παραβίαση της σύνθεσης των εντερικών μικροβίων λόγω της χρήσης αντιβιοτικών, χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και η έκθεση σε άλλους επιβλαβείς παράγοντες είναι η πιο σημαντική προϋπόθεση για την πραγματοποίηση του παθογόνου δυναμικού του C. difficile. Σε συνθήκες μείωσης της αντίστασης στον αποικισμό στο παχύ έντερο, τα σπόρια C. difficile βλασταίνουν σε φυτική μορφή που παράγει τοξίνες, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη φλεγμονής του βλεννογόνου του παχέος εντέρου και της διάρροιας..

Κλινική παρουσίαση της μόλυνσης από C. difficile

Οι κλινικές εκδηλώσεις του CDI κυμαίνονται από ασυμπτωματικό αποικισμό, ήπια διάρροια έως την ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που περιπλέκεται από τοξικό megacolon, διάτρηση του εντέρου, σήψη, σηπτικό σοκ με ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Τα συμπτώματα CDI εμφανίζονται 48-72 ώρες μετά τη μόλυνση με σπόρια C. difficile.

Το ήπιο CDI χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη διάρροιας με συχνότητα κοπράνων όχι περισσότερο από 3-5 φορές την ημέρα, μέτριο πόνο και δυσφορία στην κοιλιά. Η ακύρωση αντιβακτηριακών φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει στην εξαφάνιση συμπτωμάτων λοίμωξης.

Το μέτριο CDI χαρακτηρίζεται από σοβαρό πυρετό, μέτρια διάρροια με συμπτώματα κολίτιδας, πόνο και δυσφορία στην κάτω κοιλιακή χώρα, που επιδεινώνεται από ψηλάφηση. Τα κόπρανα είναι συχνά, υγρά έως και 10-15 φορές την ημέρα, με παθολογικές ακαθαρσίες με τη μορφή βλέννας και αίματος. Η ακύρωση των αντιβιοτικών δεν οδηγεί σε πλήρη εξαφάνιση των συμπτωμάτων.

Το σοβαρό CDI, σύμφωνα με τον ορισμό της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων (2014), είναι περιπτώσεις της νόσου που συμβαίνει με συμπτώματα σοβαρής κολίτιδας ή όταν ο ασθενής έχει έναν (ή περισσότερους) δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν:

  • ηλικία> 65 ετών
  • σοβαρή λευκοκυττάρωση (αριθμός λευκοκυττάρων> 15 x 10x9 / l)
  • μειωμένη αλβουμίνη ορού (133 ή> 1,5 μmol / L).

Διαγνωστικά κριτήρια για σοβαρή μόλυνση από C. difficile

  • πυρετός άνω των 38,5 ° C
  • κρυάδα
  • σημάδια εντερικής απόφραξης
  • ασταθής αιμοδυναμική
  • αναπνευστική δυσχέρεια
  • αλλαγές στη συνείδηση
  • λευκοκυττάρωση άνω των 15 x 10 x 9
  • έντονη μετατόπιση λευκοκυττάρων προς τα αριστερά (περισσότερο από το 20% των ουδετερόφιλων μαχαιριών)
  • αύξηση της κρεατινίνης κατά 1,5 φορές
  • αλβουμίνη λιγότερο από 25 g / l
  • αύξηση του γαλακτικού στο αίμα περισσότερο από 5 mmol / l

Οργάνωση ερευνητικών μεθόδων

  • ενδοσκοπικά σημεία του MVP
  • Αξονική τομογραφία των κοιλιακών οργάνων - megacolon, πάχυνση του εντερικού τοιχώματος, ασκίτης

Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα (MVC) είναι μια συγκεκριμένη εκδήλωση μιας σοβαρής μορφής μόλυνσης από C. difficile και εκδηλώνεται κλινικά από υδαρή διάρροια με συχνότητα κοπράνων έως και 15-30 φορές την ημέρα, συχνά αναμιγνύεται με αίμα, βλέννα και πύον. Η διάρροια μπορεί να είναι ήπια ή ακόμη και να απουσιάζει με την ανάπτυξη εντερικής απόφραξης και δέσμευσης υγρών στο διασταλμένο, ατονικό κόλον. Ένας πυρετός 38,5-40 ° C είναι χαρακτηριστικός, κοιλιακός πόνος κράμπας ή επίμονος χαρακτήρας. Μια γενική εξέταση αίματος αποκαλύπτει λευκοκυττάρωση (10-20 x 109 / l) έως αντίδραση λευχαιμίας (πάνω από 50 x 10x9 / l).

Πλήρης μορφή MVP. 3-8% των ασθενών με CDI αναπτύσσουν φλεγμονώδη λοίμωξη, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (έως και 80%). Οι ασθενείς ανησυχούν για σοβαρό πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα ή πόνο διάχυτης φύσης, διάρροια (συχνά υδαρή, σε σπάνιες περιπτώσεις με πρόσμειξη αίματος), μυϊκή ένταση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, πυρετός, υποογκαιμία, γαλακτική οξέωση, σοβαρή λευκοκυττάρωση (έως 40 x 109 / l και περισσότερο). Η πλήρης μορφή του MVP χαρακτηρίζεται από επιπλοκές με τη μορφή εντερικής απόφραξης, τοξικού μεγακόλωνα, διάτρησης του παχέος εντέρου με την ανάπτυξη περιτονίτιδας και σηπτικού σοκ. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς χρειάζονται κολεκτομή και έχουν συνολικό υψηλό ποσοστό θνησιμότητας.

Επαναλαμβανόμενο CDI

Οι υποτροπές της νόσου αναπτύσσονται στο 20-30% των ασθενών με CDI. Η επανάληψη του CDI υποδεικνύεται από την επανάληψη των κλινικών συμπτωμάτων εντός 8 εβδομάδων μετά το τέλος της θεραπείας ή εντός 8 εβδομάδων μετά την έναρξη του πρώτου επεισοδίου. Οι υποτροπές του CDI αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου, καθώς επίσης προκαλούν παρατεταμένη απομόνωση του ασθενούς και το υψηλό κόστος της θεραπείας.

Η αιτία των υποτροπών (σε ορισμένες περιπτώσεις, της επαναμόλυνσης) είναι μια παραβίαση της εντερικής μικροχλωρίδας, η αντίσταση των σπορίων παθογόνων, μια αναποτελεσματική ανοσοαπόκριση έναντι των τοξινών C. difficile σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Υποτίθεται ότι η ικανότητα του C. difficile να σχηματίζει βιοφίλμ που προστατεύουν το μικρόβιο από δυσμενείς εξωτερικές επιδράσεις (αντιβακτηριακά φάρμακα, ανοσοαπόκριση κ.λπ.), και επίσης συμμετέχουν στο σχηματισμό μορφών σπορίων, παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη υποτροπών..

Παράγοντες κινδύνου για υποτροπή είναι η χρήση των ίδιων αντιβακτηριακών φαρμάκων που προκάλεσαν το πρώτο επεισόδιο CDI, αντιεκκριτικής θεραπείας και γήρατος. Η παρουσία τριών παραγόντων κινδύνου (νοσηλεία, αντιβιοτική θεραπεία, χρήση PPI) αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς.

Δεν υπάρχει ομοιόμορφη ταξινόμηση του CDI. Έχοντας αναλύσει πολλές ξένες και εγχώριες δημοσιεύσεις σχετικά με τη μόλυνση από C. difficile, προτείνουμε να χρησιμοποιήσουμε την ακόλουθη ταξινόμηση αυτής της ασθένειας στην πρακτική υγειονομική περίθαλψη.

Ταξινόμηση της μόλυνσης από C. difficile (Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh., 2017)

Στον τόπο καταγωγής

  • Νοσοκομειακή
  • Απόκτηση κοινότητας
  • Κλινικά έντονη
  • Ασυμπτωματική (βακτηριακή μεταφορά τοξικογόνου C. difficile)

Με σοβαρότητα

  • Ανετα
  • Μεσαίο
  • Βαρύς
  • Πλήρης
  • Με υποτροπές
  • Χωρίς υποτροπή
  • Τοξικό megacolon
  • Διάτρηση του παχέος εντέρου
  • Περιτονίτιδα
  • Εξιδρωματική εντεροπάθεια
  • Σήψη
  • Βακτηριαιμία
  • Surge arrester
  • Ασκίτες

Διάγνωση της μόλυνσης από C. difficile

Τα κύρια κριτήρια για τη διάγνωση του CDI

  1. Η παρουσία χαρακτηριστικών κλινικών συμπτωμάτων της μικροβιολογικής ανίχνευσης CDI + σε περιττώματα τοξίνης C. difficile (τοξίνες) και (ή) στελέχους C. difficile που παράγει τοξίνη απουσία άλλου λόγου που εξηγεί την κατάσταση του ασθενούς.
  2. Η παρουσία χαρακτηριστικών ενδοσκοπικών εκδηλώσεων ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας κατά τη διάρκεια της ινοκολονοσκόπησης και / ή παθομορφολογικών αλλαγών κατά την ιστολογική εξέταση.

Μικροβιολογική διάγνωση μόλυνσης από C. difficile

Γενικές αρχές της μικροβιολογικής διάγνωσης:

  1. Συνιστάται να δοκιμάζετε μόνο ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις CDI.
  2. Για τη διάγνωση του CDI, συνιστάται ο προσδιορισμός του ειδικού για το γένος ενζύμου clostridium-glutamate dehydrogenase (GDH), των τοξινών A και B, καθώς και η απομόνωση μιας καθαρής καλλιέργειας του C. difficile με τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του στα αντιβακτηριακά φάρμακα.
  3. Εάν ο ασθενής αναπτύξει κλινική εικόνα του CDI, συνιστάται να ξεκινήσετε τη θεραπεία πριν λάβετε εργαστηριακή επιβεβαίωση..
  4. Είναι ακατάλληλο να πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες εργαστηριακές εξετάσεις μετά από μια πορεία θεραπείας με αντιβιοτικά, με κλινική βελτίωση, καθώς οι ορολογικές αντιδράσεις παραμένουν θετικές για 30 ημέρες.
  5. Δεν συνιστάται η επανεξέταση μετά από 1 αρνητικό τεστ για 7 ημέρες.
  6. Τα αρνητικά αποτελέσματα εργαστηριακών δοκιμών δεν αποκλείουν την παρουσία του παθογόνου.

Καμία από τις εργαστηριακές δοκιμές δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανεξάρτητη μέθοδος για τη διάγνωση του CDI. Είναι βέλτιστο να χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός τριών εργαστηριακών μεθόδων (GDH, τοξινών Α και Β), που επιτρέπει την επίτευξη της υψηλότερης δυνατής ευαισθησίας και ειδικότητας των μελετών..

Προσδιορισμός της αφυδρογονάσης γλουταμινικού C. difficile στα κόπρανα

Το GDH, ένα ειδικό για το γένος ένζυμο που μετατρέπει το γλουταμινικό σε α-κετογλουταρικό, υπάρχει σε πολλά μέλη του γένους Clostridium, συμπεριλαμβανομένου του C. difficile (ανεξάρτητα από την τοξικότητα του στελέχους). Ο προσδιορισμός της GDH συνιστάται για τον έλεγχο της παρουσίας του C. difficile. Για την ανίχνευση GDH, χρησιμοποιούνται ICA ή / και ELISA. Η ειδικότητα αυτής της δοκιμής είναι χαμηλή λόγω της παρουσίας αυτού του ενζύμου σε άλλα μέλη του γένους Clostridium. Εάν αυτή η δοκιμή είναι θετική, διεξάγονται περαιτέρω δοκιμές για την παρουσία τοξινών C. difficile..

Ο προσδιορισμός των τοξινών Α και Β του C. difficile στα κόπρανα πραγματοποιείται με τις ακόλουθες μεθόδους:

  • ELISA και / ή ICA ·
  • μέθοδος καλλιέργειας με επακόλουθο προσδιορισμό της τοξικότητας της απομονωμένης καθαρής καλλιέργειας του C. difficile.
  • PCR;
  • βιολογική μέθοδος για την κυτταρική καλλιέργεια με κυτταροπαθητική δράση.

Η ELISA για την ανίχνευση τοξινών C. difficile Α και Β στα κόπρανα έχει διαδοθεί στην κλινική πρακτική, είναι απλή στην εκτέλεση, αλλά έχει χαμηλή ευαισθησία (75-95%) με ειδικότητα 83-98%. Τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιήθηκαν συνδυασμένες δοκιμές ELISA για τον προσδιορισμό των τοξινών GDH και C. difficile. Αυτά τα τεστ είναι πολύ γρήγορα και κοστίζουν λιγότερο από τα μοριακά γενετικά τεστ. Υπάρχουν τοξικογόνα στελέχη του C. difficile που έχουν μετάλλαξη στο γονίδιο tcdA, προκαλούν ασθένειες και παράγουν τοξίνη Α, η οποία δεν ανιχνεύεται με την ορολογική μέθοδο..

Μοριακή γενετική μέθοδος για τη διάγνωση της μόλυνσης από C. difficile

Οι μοριακές μέθοδοι (PCR, ριβοτυπία, ηλεκτροφόρηση πηκτής παλμικού πεδίου, ανάλυση πολλαπλών εστιακών κλπ.) Καθιστούν δυνατή την ανίχνευση της παρουσίας του γονιδιώματος C. difficile στα κόπρανα και της αντιγραφής του. Η PCR προσδιορίζει επίσης την τοξικότητα του C. difficile και την παρουσία άλλων παθογόνων παραγόντων. Για την ανίχνευση τοξικογόνων στελεχών του C. difficile, χρησιμοποιείται ενίσχυση συγκεκριμένων περιοχών του παθογόνου γονιδιώματος που κωδικοποιεί την τοξίνη Α και / ή Β.

Βακτηριολογική μέθοδος

Η βακτηριολογική μέθοδος καθιστά δυνατή την απομόνωση μιας καθαρής καλλιέργειας του C. difficile από τα κόπρανα, τον προσδιορισμό της ευαισθησίας της στην ΑΒΡ και της κυτταροτοξικότητας στην αντίδραση εξουδετέρωσης σε μια κυτταρική καλλιέργεια. Το μειονέκτημα αυτής της διαγνωστικής μεθόδου είναι η επίπονη (η διάρκεια της μελέτης είναι 2-3 ημέρες), η ανάγκη για ειδικές δεξιότητες στην εργασία με τον πολιτισμό και τον αναερόβιο εξοπλισμό. Πολλά εργαστήρια στη Ρωσία δεν διαθέτουν εξοπλισμό για εργασία με υποχρεωτικά αναερόβια.

Επί του παρόντος, η τοξικογόνος καλλιέργεια του C. difficile θεωρείται μέθοδος αναφοράς και δεν χρησιμοποιείται στην πρακτική ρουτίνας στα περισσότερα μικροβιολογικά εργαστήρια κλινικών ιδρυμάτων. Η βακτηριολογική μέθοδος είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας των κλινικών στελεχών του C. difficile στα αντιμικροβιακά φάρμακα και στην επιδημιολογική παρακολούθηση του CDI.

Μη ειδικές εργαστηριακές δοκιμές

  1. Πλήρης μέτρηση αίματος: λευκοκυττάρωση, υπέρβαση του CDI σε σοβαρές περιπτώσεις (15,0 x 10x9 / l), μετατόπιση του τύπου λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, αυξημένη ESR. Λευχαιμοειδής αντίδραση, στην οποία ο αριθμός των λευκοκυττάρων μπορεί να υπερβεί τα 40,0-50,0 x 10x9 / l - ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι.
  2. Κομπογράφημα: η εμφάνιση βλέννας, ερυθροκυττάρων, αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων, μερικές φορές ανιχνεύονται κρύσταλλοι Charcot-Leiden.
  3. Βιοχημική εξέταση αίματος: με σοβαρή πορεία της νόσου, υποπρωτεϊναιμία, υπολευκωματιναιμία (λιγότερο από 3 g / dL), υπερκαρετιναιμία (πάνω από το 50% του αρχικού επιπέδου), διαταραχές ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία).

Οργάνωση διαγνωστικών

Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία CDI με αρνητικό εργαστηριακό τεστ ή ανάγκη διαφορικής διάγνωσης με άλλες ασθένειες του παχέος εντέρου (π.χ. IBD) λόγω του υψηλού κινδύνου εντερικής διάτρησης. Η ενδοσκοπική διάγνωση του MVP αρκεί για την επαλήθευση της διάγνωσης της λοίμωξης CDI C. difficile.

Κατά τη διάρκεια της ορθοσιγμοειδοσκόπησης ή της κολονοσκόπησης του παχέος εντέρου με CDI, αποκαλύπτονται φλεγμονώδεις αλλαγές στη βλεννογόνο μεμβράνη - από εστιακές περιοχές υπεραιμίας έως εκδηλώσεις και χαρακτηριστικές εκδηλώσεις ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας (ανίχνευση ψευδομεμβρανών στη βλεννογόνο του μεγάλου εντέρου - στρογγυλεμένες, ελαφρώς αυξημένες κιτρινωπές πλάκες από νεκρωτικό επιθήλιο). Στις περισσότερες περιπτώσεις, ψευδομεμβράνες βρίσκονται στο ορθοσιγμοειδές τμήμα του παχέος εντέρου, σε σπάνιες περιπτώσεις - στα εγγύς τμήματα του παχέος εντέρου, επομένως η ινοκολονοσκόπηση είναι η προτιμώμενη μέθοδος ενδοσκοπικής διάγνωσης του MVP..

Ιστολογική εξέταση. Η βιοψία δεν είναι μια πολύ συγκεκριμένη ερευνητική μέθοδος, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση του MVP με ελκώδη κολίτιδα, τη νόσο του Crohn και άλλες ασθένειες. Ιστολογικά, οι ψευδομεμβράνες αντιπροσωπεύονται από ινώδες, ουδετερόφιλα και επιθηλιακό κλάσμα. Στην βλεννογόνο μεμβράνη του παχέος εντέρου, αποκαλύπτεται κυστική διόγκωση των αδένων και εστίες της ινωδοδικής νέκρωσης.

Η υπολογιστική τομογραφία και ηχογραφία με MVP αποκαλύπτουν ένα πυκνό ή διάχυτο οίδημα του τοιχώματος του παχέος εντέρου με συμπτώματα περικολίτιδας και, σε σοβαρές περιπτώσεις, κοιλιακή συλλογή. Η υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση του MVP με άλλες ασθένειες. Έμμεσες ενδείξεις υπερήχων του MVP: στρωματοποίηση, πάχυνση και μειωμένη ηχογονικότητα του τοιχώματος του παχέος εντέρου, ισοπέδωση της ιούς, οίδημα παρακολικού ιστού, διήθηση και ετερογένεια της ηχώ δομής του μεσεντερίου του σιγμοειδούς παχέος εντέρου.

Αιτιοτροπική θεραπεία μόλυνσης από C. difficile

Ο ασθενής θα πρέπει (εάν είναι δυνατόν) να διακόψει τα αντιβακτηριακά φάρμακα που προκάλεσαν κλινικά συμπτώματα CDI. Η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος (φθοροκινολόνες, κεφαλοσπορίνες, αμπικιλλίνη, αμινογλυκοσίδες, κλινδαμυκίνη, λινκομυκίνη, κ.λπ.) ακυρώνεται εντελώς..

Δυναμική παρατήρηση με καθυστέρηση στο διορισμό της φαρμακευτικής θεραπείας για 24-48 ώρες είναι δυνατή η εκτίμηση της κλινικής επίδρασης στο πλαίσιο της ακύρωσης της συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας, η οποία οδήγησε στην ανάπτυξη της νόσου σε ήπιες μορφές CDI. Εάν ο ασθενής πρέπει να συνεχίσει τη θεραπεία με αντιβιοτικά, συνιστάται να συνταγογραφηθεί ένα αντιβιοτικό που σπάνια οδηγεί στην ανάπτυξη CDI.

Η ειοτροπική θεραπεία στοχεύει στην εξάλειψη του C. difficile από το έντερο. Τα φάρμακα επιλογής είναι η μετρονιδαζόλη και η βανκομυκίνη. Η αντίσταση στο difficile στη μετρονιδαζόλη είναι σπάνια και παραμένει η θεραπεία πρώτης γραμμής για ήπια έως μέτρια CDI. Τα αντιβιοτικά της ομάδας γλυκοπεπτιδίων είναι πιο αποτελεσματικά - η τεϊκοπλακίνη (δεν έχει καταχωριστεί στη Ρωσική Ομοσπονδία) και η βανκομυκίνη, η οποία δεν απορροφάται από το έντερο..

Υπάρχουν ενδείξεις υψηλής αποτελεσματικότητας στη θεραπεία του CDI του νέου μακροκυκλικού αντιβιοτικού fidaxomicin, το οποίο έχει ένα στενό φάσμα αντιβακτηριακής δράσης. Η Fidaxomicin έχει βακτηριοκτόνο δράση έναντι του C. difficile αναστέλλοντας τη σύνθεση RNA και δεν επηρεάζει σημαντικά την υποχρεωτική εντερική μικροχλωρίδα (δεν έχει καταχωριστεί στη Ρωσική Ομοσπονδία). Η θεραπεία του πρώτου επεισοδίου και η πρώτη επανεμφάνιση της μόλυνσης από C. difficile καθορίζεται από τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων.

Σε περιπτώσεις όπου η μικροβιολογική επαλήθευση των τοξινών και ο αιτιολογικός παράγοντας του CDI δεν είναι διαθέσιμη, εάν ο ασθενής έχει προδιαθετικούς παράγοντες για την ανάπτυξη και χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις του CDI, απαιτείται εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία (μετρονιδαζόλη / βανκομυκίνη). Σε αυτές τις κλινικές καταστάσεις, η διάγνωση του CDI επιβεβαιώνεται εάν υπάρχει κλινική επίδραση της αιτιολογικής θεραπείας (διάγνωση ex juvantibus). Δεν συνιστάται ο έλεγχος παρακολούθησης μετά την κλινική ανάρρωση και η ολοκλήρωση της θεραπείας (οι εργαστηριακές εξετάσεις για τοξίνες και βακτήρια μπορεί να είναι θετικές έως και 30 ημέρες μετά την επίλυση των συμπτωμάτων).

Μια πολλά υποσχόμενη θεραπεία για το CDI είναι η ενδοφλέβια χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων στις τοξίνες Α και Β του C. difficile σε συνδυασμό με αντιβιοτικά (βανκομυκίνη ή μετρονιδαζόλη). Η χρήση αυτού του θεραπευτικού σχήματος για CDI μειώνει σημαντικά τη συχνότητα υποτροπών της νόσου, σε σύγκριση με το διορισμό αντιβιοτικών στη μονοθεραπεία.

Γ. Θεραπεία με λοίμωξη difficile

Κύριο CDI

Ήπια, μέτρια CDI χωρίς επιπλοκές

  • Μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα κάθε 8 ώρες για 10-14 ημέρες

Σοβαρό CDI, χωρίς επιπλοκές

  • Βανκομυκίνη 125 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες για 10-14 ημέρες

Σοβαρή MVP με επιπλοκές

  • Βανκομυκίνη 500 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες ή ρινογαστρικός σωλήνας + μετρονιδαζόλη 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες. + Επιπλέον, η βανκομυκίνη 250 mg είναι δυνατή κάθε 6 ώρες ορθικά σε κλύσμα κατακράτησης εντερικής απόφραξης
  • Χειρουργική διαβούλευση για πιθανή ολική κολεκτομή

Πρώτη υποτροπή του CDI

  • Το ίδιο με την πρωτογενή λοίμωξη με βάση τη σοβαρότητα της νόσου Α - II

Μια δεύτερη υποτροπή εντός 30 έως 90 ημερών ή εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί σημαντικά μετά τη διακοπή της θεραπείας

  • Βανκομυκίνη, μειώνοντας σταδιακά τη δόση: 1η εβδομάδα - 125 mg από το στόμα μετά από 6 ώρες. 2η εβδομάδα - 125 mg μετά από 12 ώρες. 3η εβδομάδα - 125 mg ανά ημέρα. 4η εβδομάδα - 125 mg κάθε δεύτερη μέρα. 5-6 εβδομάδες - 125 mg κάθε 3 ημέρες.
  • Βανκομυκίνη - δόση σφυγμού: έως 125-500 mg από το στόμα κάθε 2-3 ημέρες για 3 εβδομάδες.

Χειρουργική θεραπεία της μόλυνσης από C. difficile

Η πρώιμη χειρουργική διαβούλευση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε όλους τους ασθενείς με σοβαρό ή φλεγμονώδη CDI. Μια απόλυτη ένδειξη για χειρουργική θεραπεία (κολεκτομή με ειλεοστομία) είναι η παρουσία σημείων περιτονίτιδας, καθώς και μια εξαιρετικά σοβαρή πορεία της νόσου.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε μόλυνση από C. difficile

  • Διάτρηση του εντέρου
  • Φλεγμονώδης κολίτιδα
  • Αποπληξία
  • Περιτονίτιδα με απειλούμενη διάτρηση

Λειτουργία 12-24 ώρες μετά την έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας

  • Έλλειψη κλινικής βελτίωσης
  • Ανάπτυξη τοξικού μεγακόλωνα (πάνω από 6 cm)
  • Σοβαρή κολίτιδα στους ηλικιωμένους (άνω των 65 ετών)
  • Ταυτόχρονη φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
  • Προοδευτική δυσλειτουργία οργάνων

Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι επίσης:

  • υπόταση που απαιτεί θεραπεία με αγγειοκαταστάτη.
  • σηψαιμία και δυσλειτουργίες οργάνων (νεφρική και πνευμονική)
  • αλλαγές στην ψυχική κατάσταση
  • L> 50.000 κύτταρα / μL, γαλακτικό> 5 mmol / L;
  • καμία επίδραση της συντηρητικής θεραπείας για περισσότερο από 5 ημέρες.

Αποκατάσταση μικροβίων του εντέρου

Προβιοτικά (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) συνιστώνται για τη θεραπεία ήπιων μορφών CDI, ειδικά σε υποτροπιάζουσες ασθένειες. Ο μηχανισμός δράσης των προβιοτικών είναι η παρουσία αναγωγικής δραστηριότητας σε προβιοτικά στελέχη έναντι της δραστικότητας του C. difficile μέσω αναστολής προσκόλλησης, διαμόρφωσης της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή και διέγερσης της ειδικής παραγωγής αντιτοξίνης IgA. Η χρήση προβιοτικών με αντιβακτηριακά φάρμακα σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις από C. difficile μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης AAD και CDI.

Η μεταμόσχευση κοπράνων είναι μια νέα εξαιρετικά αποτελεσματική (έως 90% απόδοση) και ασφαλής μέθοδος θεραπείας με CDI. Η ουσία της μεθόδου είναι η εισαγωγή περιττωμάτων δότη από ένα υγιές άτομο σε έναν ασθενή με CDI κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης του παχέος εντέρου ή χρησιμοποιώντας ένα κλύσμα. Πριν από τη μεταμόσχευση, ο δότης πρέπει να ελεγχθεί για διάφορες μολυσματικές ασθένειες.

Η μεταμόσχευση κοπράνων ενδείκνυται για τη θεραπεία:

  • επαναλαμβανόμενο CDI;
  • ήπιες μορφές CDI απουσία επίδρασης από τη θεραπεία με αντιβιοτικά (βανκομυκίνη ή fidaxomicin) για τουλάχιστον μια εβδομάδα.
  • σοβαρές και επιφανειακές μορφές CDI απουσία της επίδρασης της τυπικής θεραπείας μετά από 48 ώρες.

Έλεγχος και πρόληψη λοιμώξεων

Η παγκόσμια στρατηγική για την πρόληψη του CDI είναι η βελτιστοποίηση της συνταγογράφησης αντιβιοτικών σε όλα τα στάδια της περίθαλψης των ασθενών. Είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η παράλογη συνταγή αντιμικροβιακών φαρμάκων, ιδίως της κλινδαμυκίνης, των κεφαλοσπορινών και των φθοροκινολονών, να χρησιμοποιηθούν οι ελάχιστες επαρκείς δόσεις και συνδυασμοί αντιμικροβιακών φαρμάκων, για να καθοριστεί με σαφήνεια η διάρκεια της πορείας της θεραπείας.

Μια σημαντική προϋπόθεση για την πρόληψη των νοσοκομειακών εστιών του CDI είναι η τήρηση των κανόνων υγιεινής, η χρήση γαντιών μίας χρήσης από εργαζόμενους στον τομέα της υγείας σε επαφή με έναν ασθενή με διάρροια. Το πλύσιμο στο χέρι με σαπούνι και νερό είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος για την αφαίρεση των σπορίων C. difficile..

Είναι απαραίτητο να μειωθεί, εάν είναι δυνατόν, η διάρκεια της νοσηλείας, ειδικά σε άτομα άνω των 65 ετών. Οι ασθενείς με υποψία CDI πρέπει να τοποθετούνται σε ξεχωριστό θάλαμο ή σε θάλαμο όπου βρίσκονται ασθενείς με ήδη επιβεβαιωμένη μόλυνση από C. difficile..

Στα ιατρικά ιδρύματα είναι απαραίτητο να πραγματοποιείται προκαταρκτικός, τρέχων και γενικός καθαρισμός, καθώς και η επεξεργασία των χεριών του ιατρικού προσωπικού και του ιατρικού εξοπλισμού σύμφωνα με τους υγειονομικούς και επιδημιολογικούς κανόνες και κανονισμούς..

Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh.

Μια Άλλη Ταξινόμηση Των Παγκρεατίτιδας